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May 04, 2023

Usos, dosificación y administración del fármaco del ácido tranexámico (TXA)

Drug Whys Un examen completo de TXA, el apoyo

Por qué de las drogas

Un examen completo de TXA, el apoyo para su uso prehospitalario y la administración no autorizada de TXA por parte de EMS para pacientes con traumatismos y hemorragia importante

Nombre generico:ácido tranexámico (múltiples genéricos disponibles)Marca común:Cyklokapron® (Pfizer – EE. UU.)Clase:agente antifibrinolítico, agente antihemofílico, agente hemostático, análogo de lisina

El ácido tranexámico (TXA) se administra por vía intravenosa para prevenir o reducir el sangrado y reducir la necesidad de transfusiones durante y después de la extracción dental en pacientes con hemofilia. También se administra por vía oral para tratar el sangrado menstrual abundante cíclico.

Explore los usos, la administración y los efectos secundarios de otros medicamentos destacados por el paramédico y columnista de EMS1 Mike McEvoy.

El TXA se usa fuera de etiqueta (sin la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU.), con mayor frecuencia por vía intravenosa para una variedad de afecciones, incluida la prevención o reducción de la pérdida de sangre durante la cirugía de cadera, rodilla, cardíaca, facial y espinal, así como la cesárea. y traumatismos. Se usa por vía oral fuera de etiqueta para el angioedema hereditario (AEH), para reducir la pérdida de sangre durante y después de la cirugía de próstata y hipema traumático (sangrado en la cámara anterior del ojo). El TXA también se usa para prevenir hemorragias durante la terapia de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).

Algunos cirujanos usan esponjas empapadas de TXA en el campo quirúrgico para reducir el sangrado difuso. Se puede usar una solución oral (también fuera de etiqueta) para prevenir el sangrado en pacientes anticoagulados que se someten a procedimientos dentales.

El interés significativo en TXA por parte de los proveedores prehospitalarios es su uso para combatir hemorragias importantes en pacientes con traumatismos. Muchos protocolos de EMS han agregado recientemente TXA para esta indicación fuera de etiqueta.

La dosis oral recomendada de TXA para el sangrado menstrual abundante cíclico es de 1300 miligramos tres veces al día durante un máximo de cinco días durante la menstruación mensual. Para la extracción de dientes en pacientes con hemofilia, se recomiendan 10 miligramos por kilogramo por vía intravenosa inmediatamente antes de la cirugía (combinados, por supuesto, con el reemplazo adecuado del factor de coagulación de la sangre) y seguidos de una dosis de 10 miligramos por kilogramo de tres a cuatro veces al día durante dos a ocho días. . La recomendación para el hipema traumático es de 25 miligramos por kilogramo por vía oral durante cinco a siete días. Las recomendaciones de HAE incluyen 75 miligramos por kilogramo por día divididos por vía oral en dos o tres dosis durante cinco días antes y dos días después de cada ataque o evento/procedimiento incitador. Las recomendaciones de profilaxis a largo plazo para el AEH requieren 650 miligramos por vía oral dos o tres veces al día, que se reducen a medida que disminuyen los ataques. El AEH agudo se puede tratar con TXA intravenoso, recomendado a 25 miligramos por kilogramo, hasta 1 gramo, cada tres o cuatro horas. Una solución al 4,8 por ciento se usa como enjuague bucal en pacientes anticoagulados que se someten a procedimientos dentales con un enjuague de 10 ml durante 2 minutos y luego se escupe, repetido cuatro veces al día durante dos días después del procedimiento. Cabe destacar que los pacientes no deben comer ni beber durante una hora después de usar el enjuague bucal.

Las recomendaciones de dosificación de TXA intravenoso varían enormemente entre los procedimientos quirúrgicos y entre los regímenes de dosificación publicados. Hay literalmente docenas de ensayos clínicos que arrojan recomendaciones de dosificación muy diferentes en cirugía cardíaca, el procedimiento que probablemente ha visto la mayor utilización de TXA. La dosificación IV de cirugía cardíaca más utilizada para niños requiere una dosis de carga de TXA de 100 miligramos por kilogramo con otros 100 miligramos por kilogramo agregados al circuito de derivación cardiopulmonar (máquina de circulación extracorpórea) y una infusión de 10 miligramos por kilogramo por hora para la duración de la cirugía. En los casos de cirugía cardíaca en adultos, la carga típica es de 30 miligramos por kilogramo de TXA IV, seguida de una infusión de 16 miligramos por kilogramo por hora hasta el cierre del tórax, con 2 miligramos por kilogramo agregados en el circuito de derivación. Las recomendaciones de cirugía ortopédica varían entre 10 y 15 miligramos por kilogramo al inicio del procedimiento, repitiéndose 3 horas después. La tasa de infusión de TXA no debe exceder los 1,5 miligramos por kilogramo por minuto o un máximo de 100 miligramos por minuto. Las inyecciones superiores a 50 miligramos por minuto pueden causar mareos y/o hipotensión. En general, las dosis IV de TXA se diluyen en 50 a 250 ml de líquido y se infunden durante 5 a 30 minutos para prevenir la hipotensión.

Las recomendaciones IV para hemorragia asociada a traumatismo son más consistentes con una dosis de carga de 1000 miligramos administrada durante 10 minutos, seguida de 1000 miligramos infundidos durante las siguientes 8 horas. Estas recomendaciones provienen del ensayo clínico CRASH-2 que sirve como base para muchos protocolos actuales de EMS para administrar TXA.

Los datos pediátricos sobre el ácido tranexámico son limitados; la mayoría de las pruebas publicadas involucran el uso de TXA para la extracción de dientes. Los estudios limitados sugieren que la dosificación de TXA para adultos (basada en el peso) puede usarse para pacientes pediátricos.

El TXA oral se puede tomar sin tener en cuenta los alimentos. Se debe advertir a los pacientes que no mastiquen, trituren o dividan las tabletas de TXA de liberación sostenida (SR).

En pacientes con insuficiencia renal grave, es necesario reducir la dosis. Las recomendaciones se basan en la creatinina sérica y dependen de la indicación. En pacientes con enfermedad hepática, no es necesario ajustar la dosis.

El número de pacientes de 65 años o más incluidos en los estudios de TXA no ha sido suficiente para determinar si existen diferencias relacionadas con la edad en la respuesta al TXA. Al igual que con otros medicamentos, la dosificación en pacientes mayores debe comenzar en el extremo inferior de los rangos recomendados. El TXA se excreta sustancialmente por los riñones más tarde y es más probable que los pacientes de edad avanzada tengan una función renal disminuida, por lo que es particularmente importante controlar la función renal en los pacientes de edad avanzada que reciben TXA.

Se han informado sobredosis de TXA. Es probable que los síntomas incluyan mareos, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, diarrea, ortostasis e hipotensión. También pueden ocurrir eventos tromboembólicos (coagulación). El tratamiento de sobredosis es en gran medida de apoyo, aunque se debe considerar la terapia anticoagulante en casos de trombosis.

Después de la administración oral, alrededor del 50 por ciento del ácido tranexámico se absorbe en el intestino, alcanzando los niveles máximos de fármaco en plasma en tres horas. La administración intravenosa da como resultado niveles máximos en cuestión de minutos. La vida media promedio (tiempo necesario para que la mitad del fármaco activo se elimine del cuerpo) es de dos horas después de la administración intravenosa y hasta 12 horas después de la administración oral.

Casi el 95 por ciento del ácido tranexámico se excreta sin cambios en la orina. El TXA atraviesa la placenta, atraviesa la barrera hematoencefálica, se difunde al líquido articular y pasa al semen. El ácido tranexámico se secreta en la leche materna en concentraciones de aproximadamente una centésima parte de los niveles séricos maternos. A dosis terapéuticas, no es probable que se produzcan efectos antifibrinolíticos en el lactante. Todavía se debe tener precaución.

El uso de TXA durante el embarazo requiere un cuidadoso análisis de riesgo-beneficio. Los niveles de TXA en la sangre del cordón umbilical son similares a las concentraciones maternas. No se observaron eventos adversos en los estudios reproductivos con TXA en animales.

El TXA es un inhibidor competitivo de la activación del plasminógeno (inhibe la activación del plasminógeno a plasmina) y, en dosis altas, bloquea la plasmina de forma no competitiva. En otras palabras, el TXA impide que los coágulos de fibrina se disuelvan o degraden en el cuerpo por la plasmina. Si recuerda, la cascada de coagulación que ayuda a controlar la hemorragia conduce a la formación de fibrina que ayuda a atraer factores de coagulación y fortalecer los tapones de plaquetas.

Obviamente, el cuerpo necesita un interruptor de "apagado" para este proceso para que la coagulación no continúe indefinidamente. La plasmina juega un papel importante en la detención del proceso de coagulación. Normalmente, el sangrado debe controlarse en el momento en que la plasmina comienza su trabajo fibrinolítico. Si no es así, las consecuencias pueden ser significativas. Ya en 1794, los patólogos notaron que la última sangre que salía de las heridas de bala mortales no se coagulaba. La función de los antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico, es detener temporalmente la descomposición del coágulo hasta que se pueda controlar quirúrgicamente la hemorragia y reanimar adecuadamente al paciente.

CRASH-2 (Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Hemorrhage), publicado en 2010, proporcionó gran parte de la inercia actual para el uso de TXA en trauma. CRASH-2 estudió a 20.211 pacientes con traumatismos en 274 hospitales de 40 países. Cuando se administró TXA dentro de la primera hora desde el momento de la lesión, la muerte por hemorragia se redujo en un tercio. Cuando dan entre una y tres horas desde la lesión, las tasas de mortalidad se reducen en una quinta parte.

Curiosamente, cuando se administró más allá de la tercera hora, hubo un aumento del 40 por ciento en las muertes por hemorragia. No hubo diferencias en accidente cerebrovascular, TVP (trombosis venosa profunda) o EP (embolia pulmonar) entre los dos grupos. El número necesario a tratar para salvar una vida (NNT) fue bastante alto, 67, considerando la cohorte completa (solo la mitad de los cuales realmente requirió una transfusión de sangre). TXA tampoco afectó las transfusiones realmente necesarias entre los dos grupos. Algunos de los hallazgos, junto con el diseño del estudio, la amplia variabilidad en la atención traumatológica entre países, muchos de ellos pobres y subdesarrollados, plantean numerosas preguntas e inquietudes sobre el diseño del estudio y la recopilación de datos. Independientemente, el mero tamaño del estudio ciertamente sugirió que TXA podría tener un papel prehospitalario en la reducción de la mortalidad hemorrágica en pacientes con traumatismos.

El estudio MATTERs (Aplicación Militar de Ácido Tranexámico en Reanimación de Emergencia en Trauma) analizó 896 heridas de combate tratadas en Afganistán; 296 recibieron TXA y crioprecipitado (un componente de la sangre). El grupo TXA tuvo un 6,5 por ciento menos de mortalidad a pesar de tener lesiones más graves. También tenían una mayor incidencia de coágulos de sangre, específicamente TVP y EP, pero cuando se ajustó por la gravedad de la lesión, esta diferencia desapareció. El NNT fue 7. Algunas de las limitaciones de MATTERs fueron su diseño retrospectivo, sin protocolo o dosificación estándar, sin pruebas de laboratorio para fibrinólisis y sin datos sobre el momento de la administración de TXA. El estudio habló con mucha fuerza de los beneficios de TXA en la reanimación de lesiones graves en el campo de batalla con hemorragia.

El ensayo PATCH (Pre-hospital Anti-fibrinolytics for Traumatic Coagulopathy and Haemorrhage), actualmente en curso en Australia y Nueva Zelanda, abordará específicamente algunas de las preguntas sobre la administración civil y prehospitalaria de TXA y examinará más de cerca los resultados de los pacientes a largo plazo.

El ácido tranexámico tiene múltiples formas genéricas en los EE. UU. Las tabletas vienen en una concentración de 650 miligramos. El TXA intravenoso viene en frascos de 100 miligramos por ml de 10 ml cada uno (total = 1 gramo por vial). Las tabletas y las formas intravenosas de TXA deben almacenarse a temperatura ambiente (77 °F) con variaciones permitidas entre 59 y 86 °F. Una mezcla diluida se puede almacenar hasta 4 horas a temperatura ambiente, según el fabricante. IV TXA es compatible con soluciones de dextrosa, solución salina, electrolitos, aminoácidos, dextrano y heparina. Es incompatible con soluciones que contengan penicilina.

El TXA cruza la barrera hematoencefálica, penetra en el ojo y produce concentraciones en el líquido cefalorraquídeo de aproximadamente el 10 por ciento de los niveles plasmáticos. Se han informado convulsiones de TXA, al igual que defectos visuales que consisten en daltonismo y pérdida visual. Los estudios de cirugía cardíaca sugieren que las dosis moderadas a altas de TXA aumentan significativamente el riesgo de convulsiones. Los defectos visuales, cuando se informaron, ocurrieron en pacientes tratados con TXA durante varios días o más.

Obviamente, un agente antifibrinolítico como el TXA puede provocar coágulos. Se han informado coágulos sanguíneos venosos y arteriales (eventos tromboembólicos) que incluyen TVP, EP y trombosis cerebral (accidente cerebrovascular).

Se debe tener precaución al considerar TXA para pacientes con antecedentes de eventos trombóticos o antecedentes familiares de trombosis. Como se mencionó anteriormente, los ajustes de dosis son necesarios en pacientes con insuficiencia renal.

Los efectos secundarios gastrointestinales son los más comúnmente informados por los pacientes que reciben TXA y ocurren en el 30 por ciento de las personas que reciben más de 6 gramos diarios de TXA.

Otros efectos secundarios son relativamente raros (menos del 1 por ciento). Se han notificado mareos y es probable que estén relacionados con la dosis o, en el caso de la administración intravenosa, con la velocidad de administración.

Actualmente, solo hay un puñado de medicamentos que interactúan con el ácido tranexámico. De estos, tres son dignos de mención para los proveedores de medicina prehospitalaria y de emergencia. Los pacientes que toman estrógenos o progestágenos pueden tener efectos trombogénicos mejorados con TXA. Los pacientes que toman tretinoína oral, un agente de quimioterapia que se usa para tratar la leucemia, también pueden tener efectos potenciados por el TXA. Tenga en cuenta que la tretinoína también se usa como crema tópica para el tratamiento del acné; es la forma sistémica (oral) que interactúa con TXA.

Precio en el momento en que se escribió este artículo para un vial genérico de ácido tranexámico de 100 mg/mL (10 mL) para administración intravenosa:

Referencias

1. Lexicomp®: Wolters Kluwer Health, Hudson, Ohio (consultado en junio de 2015).

2. Farmacia del Centro Médico de Albany, Albany, Nueva York.

3. Napolitano LM, Cohen MJ, Cotton BA, Schreiber MA, Moore EE. Ácido tranexámico en trauma: ¿Cómo debemos usarlo? J Trauma Acute Care Surg. 2013; 74:1575-1586.

4. Ausset S, Glassberg E. Nadler R, Sunde G, Cap AP, Hoffmann C, Plang S, Sailliol A. El ácido tranexámico como parte de la reanimación remota para el control de daños en el entorno prehospitalario: una evaluación crítica de la literatura médica y alternativas disponibles. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78:S70-S75.

5. Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Estudio de aplicación militar de ácido tranexámico en reanimación de emergencia de trauma (MATTERS). Arco Quirúrgico. 2012; 147: 113-119.

6. Moore EE, Moore HB, Gonzalez E, Chapman MP, Hansen KC, Sauaia A, Silliman CC, Banerjee A. Cierre de dibrinólisis posterior a la lesión: justificación del ácido tranexámico selectivo. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78:S65-S69.

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Mike McEvoy, PhD, REMT-P, RN, CCRN es el coordinador de EMS del condado de Saratoga, Nueva York, paramédico de Clifton Park-Halfmoon Ambulance y director médico del Departamento de Bomberos de West Crescent. Es especialista clínico en cirugía cardíaca y enseña medicina de cuidados intensivos en Albany Medical College. Mike es el editor de EMS para la revista Fire Engineering, un orador popular en EMS, conferencias médicas y de incendios, y editor principal del libro de texto de Jones & Bartlett, "Critical Care Transport". En su tiempo libre, es un ávido senderista y escalador de montañas en invierno. Póngase en contacto con Mike en [email protected].