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Jul 13, 2023

La exclusión del catéter de UnitedHealthcare deja a pacientes y médicos en un estado de confusión

Merritt Davis Merritt Davis ha pasado los últimos meses de su niñez

merritt davis

Merritt Davis ha pasado los últimos meses de su infancia luchando con una compañía de seguros. O, más bien, su mamá y su papá tienen. La niña de ojos azules de 15 meses de Charlotte, NC, nació con una forma rara de espina bífida, un defecto congénito en el que la columna vertebral y la médula espinal no se formaron correctamente. Una de las complicaciones de Merritt es una común llamada vejiga neurogénica: su médula espinal y su vejiga no se comunican bien, dejándola incapaz de drenar completamente su vejiga por sí misma.

Los padres de Merritt, Brian y Jenna Davis, vacían su vejiga insertando un catéter cuatro veces al día. La uróloga de Merritt, la Dra. Winifred Owumi, explicó que este proceso de cateterismo intermitente es esencial para la salud de Merritt, o podría terminar en el hospital con infecciones del tracto urinario, daño renal y, en última instancia, insuficiencia renal. La insuficiencia renal es una de las principales causas de muerte en pacientes con espina bífida.

Los Davis, que tienen seguro a través de un empleador, podían administrar el cuidado del catéter de Merritt hasta que cambiaron sus beneficios de salud de Blue Cross and Blue Shield of Georgia, un plan de Anthem, a quizás la única aseguradora de salud comercial que no cubre los catéteres urinarios básicos: UnitedHealthcare.

A diferencia de Medicare, la mayoría de los programas de Medicaid y la mayoría de las aseguradoras comerciales, UnitedHealthcare, la aseguradora más grande del país, excluye los catéteres urinarios de la cobertura de muchos planes comerciales, agrupándolos en la misma categoría que otros suministros desechables excluidos, como vendas elásticas y gasas.

Merritt Davis y sus padres, Brian y Jenna.

Los Davis y el equipo de atención de Children's Urology of the Carolinas, con sede en Charlotte, han pasado por el tedioso proceso de ida y vuelta de apelar la denegación de UnitedHealthcare sin suerte. Tienen pocas razones para creer que UnitedHealthcare cambiará su determinación. Este no es el primer paciente de Owumi al que la aseguradora le niega la cobertura de los catéteres.

"No es optativo; no es un tratamiento cosmético", dijo Owumi sobre el uso de catéteres urinarios. “Nunca antes había oído hablar de eso en mi formación: que es posible que el seguro se niegue a pagar algo que es esencial para su atención. No es, 'Oh, no cubrimos a aquellos en esta situación'. Es 'Simplemente no cubrimos eso'. "

UnitedHealthcare tiene una reputación entre los urólogos y distribuidores de suministros médicos por su prolongada exclusión de los catéteres urinarios. Hay publicaciones en blogs, tuits y debates en Reddit entre pacientes que se ocupan de la política.

Una portavoz de UnitedHealthcare solo dijo que cubre catéteres para pacientes de Medicare y Medicaid, pero que la cobertura para miembros asegurados comercialmente depende del plan. Si bien dijo que UnitedHealthcare no podía comentar sobre pacientes específicos, Modern Healthcare revisó varias cartas de rechazo que los Davis recibieron de la aseguradora. UnitedHealthcare tampoco respondió a las preguntas de esta historia sobre por qué niega la cobertura de los catéteres o si la exclusión está destinada a reducir los costos.

Abundan las historias de aseguradoras que niegan la cobertura de una visita a la sala de emergencias fuera de la red, un medicamento de alto costo o algún medicamento que podría salvar vidas considerado demasiado experimental, dejando a los pacientes en apuros por facturas enormes o sin el tratamiento que deseaban. Pero hay menos historias que detallan situaciones en las que las aseguradoras niegan la cobertura de artículos aparentemente pequeños y relativamente económicos, como sondas urinarias, a pesar de que dicha exclusión puede tener grandes consecuencias para los pacientes que las necesitan.

Desde la década de 1970, el cateterismo intermitente ha sido la forma estándar de controlar la incapacidad de una persona para vaciar la vejiga, que puede ser un efecto secundario de la espina bífida, la esclerosis múltiple, las lesiones de la médula espinal u otras afecciones. Los investigadores dicen que más de 300,000 personas en los EE. UU. usan catéteres urinarios intermitentes. En cambio, los pacientes podrían usar un catéter permanente, que permanece dentro del cuerpo, pero eso podría conllevar un mayor riesgo de infección.

De una forma u otra, las personas tienen que drenar sus vejigas. "Piense en una vejiga que no se vacía como una especie de estanque estancado", explicó el Dr. Brian Stork, urólogo general en Muskegon, Michigan. "Si permite que ese estanque estancado no se drene, con el tiempo tendrá crecimiento bacteriano y infecciones del tracto urinario", añadiendo que la orina también podría refluir a los riñones y causar daño.

Para un paciente que se cateteriza varias veces al día, el precio de su tratamiento podría ser de varios miles de dólares si usa uno nuevo cada vez. Los fabricantes y muchos urólogos, incluido Owumi, les dicen a sus pacientes que usen un catéter nuevo cada vez para evitar introducir más bacterias en la vejiga, especialmente si, como Merritt, ya han sufrido múltiples infecciones del tracto urinario. El costo de tratar una UTI es mucho más que un solo catéter, con un total de alrededor de $ 200 en un entorno ambulatorio versus $ 2,000 en un departamento de emergencia, mostró un estudio de 2013 realizado por Henry Ford Health System.

Emily Spiteri, una analista legislativa de 34 años de Minnesota que ha estado cateterizándose intermitentemente desde primer grado debido a su espina bífida, explicó que solía acumular catéteres y reutilizarlos una y otra vez cuando estaba asegurada por UnitedHealthcare a través del empleador de su esposo. . Ahora está asegurada por Medica, con sede en Minnetonka, Minnesota, que cubre la mayor parte del costo de sus catéteres intermitentes.

"Cuando no tenía cobertura para mis catéteres, tenía infecciones urinarias muy graves", dijo Spiteri. "Tuve que ir a la sala de emergencias. Traté de esterilizarlos, pero simplemente no podía darme el lujo de no reutilizarlos".

Spiteri está presionando para que la Asociación de Espina Bífida de América priorice la expansión de la cobertura de seguro de los catéteres en sus esfuerzos de cabildeo. La asociación dijo que el plan de UnitedHealthcare para sus empleados cubre los catéteres, pero no permitiría que Modern Healthcare vea los documentos de su plan.

La exclusión de catéteres de UnitedHealthcare no está sincronizada con el resto de la industria de seguros. Un ejecutivo de un importante proveedor de catéteres de EE. UU. dijo que no podía señalar a otro con una póliza similar, aunque hay otras aseguradoras que requieren documentación muy detallada de un médico antes de cubrir un tipo de catéter más avanzado. El ejecutivo, que habló en segundo plano porque la empresa hace negocios con UnitedHealthcare, dijo que los pacientes que no tienen cobertura de seguro para los catéteres deben comprarlos en tiendas minoristas en línea que se especializan en transacciones de pago en efectivo.

Un funcionario de Aetna dijo que la aseguradora cubre los catéteres urinarios cuando son médicamente necesarios. Cigna y Anthem no respondieron a las preguntas sobre la cobertura de su catéter.

Steve Gottlieb, presidente de la empresa de suministros urológicos Summit Express Medical Supply, con sede en Nueva York, dijo que tuvo que dejar de atender a todos los clientes comerciales de UnitedHealthcare debido a la exclusión de su póliza. Summit Express publicó un aviso urgente en su sitio web en 2014 alertando a los clientes de la exclusión y advirtiendo que otras compañías podrían seguir su ejemplo. De hecho, Gottlieb dijo que ha notado que otras aseguradoras reducen la cantidad de catéteres más avanzados que cubrirán por mes.

Los programas de salud del gobierno han cubierto los catéteres durante mucho tiempo. En diciembre de 2007, el Departamento de Asuntos de Veteranos envió una carta a los médicos recomendando que "los catéteres identificados como dispositivos de un solo uso no deben reutilizarse en ningún entorno. Se debe proporcionar a los pacientes una cantidad adecuada de catéteres para usar un catéter estéril en cada cateterismo". El VA señaló que la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. considera que los catéteres urinarios son dispositivos de un solo uso, al igual que los fabricantes de catéteres.

Unos meses más tarde, Medicare comenzó a cubrir hasta 200 sondas urinarias básicas por mes y un paquete de lubricante por cateterismo. Antes de eso, el programa cubría cuatro catéteres por mes, lo que requería que los pacientes los limpiaran y reutilizaran. Mientras que UnitedHealthcare considera que los catéteres son suministros médicos desechables, Medicare los considera un dispositivo protésico que reemplaza una parte del cuerpo que no funciona.

Si bien la mayoría de los pagadores están de acuerdo con la cobertura de los catéteres, existe una investigación limitada y mucho debate sobre si los pacientes pueden reutilizarlos de manera segura, lo que reduciría la carga de costos para un paciente cuyo seguro no cubre los catéteres.

Una revisión influyente de la evidencia realizada por investigadores de la Universidad de Southampton concluyó que no hay evidencia convincente de que la tasa de infecciones del tracto urinario se vea afectada si el paciente reutiliza los catéteres o usa uno estéril nuevo cada vez. Pero ese estudio, que a menudo se cita en otras investigaciones, se retiró de la publicación debido a posibles errores en el análisis de datos. Aún así, hay otros estudios que concluyen que el uso de un nuevo catéter estéril no disminuye la frecuencia de bacterias en pacientes con vejiga neurogénica.

Las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades también establecen que la "técnica limpia" o la reutilización de los catéteres después de lavarlos es aceptable, aunque señala que se necesita más investigación para determinar la mejor manera de limpiar y almacenar los catéteres intermitentes.

Por otro lado, una revisión de 2014, que fue financiada por un fabricante de catéteres, encontró que la literatura favorecía los catéteres de un solo uso para reducir las infecciones del tracto urinario y el traumatismo uretral. Otra revisión de la literatura de 2019 en la revista Canadian Urological Association encontró de manera similar que se consideró que los catéteres de un solo uso imponen un menor riesgo de infección en la mayoría de los estudios revisados. Otros investigadores han notado que en lugar de evidencia concluyente, los médicos deben seguir la preferencia de catéter del paciente.

El Dr. John Wiener, un urólogo pediátrico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke que trata al menos a dos pacientes a quienes UnitedHealthcare les ha negado la cobertura de los catéteres, dijo que tiene pacientes que han reutilizado los catéteres durante años y nunca contrajeron infecciones del tracto urinario. Sin embargo, dijo que hay algunos pacientes que son propensos a las infecciones a los que les va mejor usando un catéter nuevo cada vez.

Si UnitedHealthcare debe cubrir los catéteres urinarios es una pregunta difícil que depende de si cree que el seguro debe cubrir todo o solo los grandes gastos, como hospitalizaciones y cirugías costosas, dijo Wiener, y agregó: "Pero dado que todas las demás compañías cubren esto y es parte de la rutina cuidado, creo que United está un poco fuera de lugar al no cubrir más algo que es una parte importante del cuidado de un paciente".

UnitedHealthcare no respondió a una pregunta sobre si tiene algún plan para eliminar la exclusión de su póliza. Algunas fuentes predijeron que se necesitarían muchos pacientes ruidosos y enojados antes de que se hiciera un cambio.

Dependiendo del tipo, los catéteres intermitentes cuestan entre $1 y $3. Los pacientes también pueden necesitar comprar paquetes de lubricante por separado. Por lo tanto, el suministro de catéteres para un año solo podría costar hasta $ 4,400. Pero incluso los pacientes que reutilizan los catéteres necesitan varios nuevos por mes. El costo será una carga para los Davis, pero lo asumirán porque no tienen otra opción. Es posible que otros pacientes y familias no puedan hacer lo mismo.

"Los catéteres son solo un elemento del costo para nosotros", dijo Brian Davis. Merritt "tiene un urólogo, un neurocirujano, tiene una resonancia magnética a fines de este mes. Ganamos suficiente dinero que, si fuera absolutamente necesario, podríamos comprar nuestros suministros sin perder nuestra casa. Pero debe haber otras familias por ahí que están en una situación similar que no tienen los mismos recursos”.

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