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Nov 10, 2023

Resumen ejecutivo de las Segundas Directrices Internacionales para...: Medicina de Cuidados Críticos Pediátricos

Emeriaud, Guillaume MD, PhD1; López-Fernández, Yolanda M. MD, PhD2; Iyer,

Emeriaud, William MD, PhD1; López-Fernández, Yolanda M. MD, PhD2; Iyer, Narayan Prabhu MBBS, MD3; Bembea, Melania M. MD, MPH, PhD4; Agulnik, Asia MD, MPH5; Bárbaro, Ryan P. MD, MSc6; Baudin, Florent MD, PhD7; Bhalla, Anoopindar MD, MSCI8; Brunow de Carvalho, Werther MD9; Carroll, Christopher L.MD10; Cheifetz, Ira M. MD11; Chisti, Mohamed J. MD12; Cruces, Paul MD13.14; Curley, Martha AQ RN, PhD, FAAN15,16; Dahmer, Mary K. PhD6; Dalton, Heidi J. MD, MCCM, FELSO17; Erickson, Simon J. MBBS18; Essouri, Sandrine MD, PhD1; Fernández, Análisis MD19; Flori, Heidi R.MD6; Grunwell, Jocelyn R. MD, PhD20; Jouvet, Philip MD, PhD1; Killien, Elizabeth Y. MD, MPH21; Kneyber, Martín CJ MD, PhD, FCCM22; Kudchadkar, Sapna R. MD, PhD, FCCM4,23; Korang, Steven Quasi MD, PhD8,24; Lee, Jan Hau MBBS, MRCPCH, MCI25; Macrae, Duncan J. MB ChB, FRCA, FFICM26; Maddux, Aline MD, MSCS27; Modesto i Alapont, Vicent MD, PhD28; Morrow, Brenda M. PhD, Licenciatura en Ciencias PT29; Nadkarni, Vinay M. MD, MS30; Napolitano, Natalie MPH, RRT-NPS31; Newth, Christopher JL MD, ChB, FRACP, FRCPC8; Pons-Odena, Martí MD, PhD32; Quasney, Michael W. MD, PhD6; Rajapreyar, Prakadeshwari MD, MBA33; Rambaud, Jerome MD, PhD34; Randolph, Adrienne G. MD, MS35; Rimensberger, Peter MD36; Rowan, Courtney M. MD, MScr37; Sánchez-Pinto, L. Nelson MD, MBI38; Sapru, Anil MD, MAS39; Sauthier, Michael MD, PhD1; Shein, Steve L.MD11; Smith, Lincoln S. MD40; Esteban, Catalina MD41; Takeuchi, Muneyuki MD42; Thomas, Neal J. MD, MSc43; Tse, Sze Hombre MDCM, MPH1; San Valentín, Stacey MD, MPH44; Sala, Shan MD45; Watson, R. Scott MD, MPH21.46; Yehya, Nadir MD, MSCE30; Zimmerman, Jerry J. MD, doctorado, FCCM40.47; Khemani, Robin G. MD, MsCI8; en nombre del Grupo de la Segunda Conferencia de Consenso sobre Lesión Pulmonar Aguda Pediátrica (PALICC-2) en nombre de la Red de Investigadores de Sepsis y Lesión Pulmonar Aguda Pediátrica (PALISI)

Emeriaud, Guillaume; López-Fernández, Yolanda M.; Khemani, Robinder G.; Iyer, Narayan Prabhu; Bembea, Melania; Korang, Steven Kwasi; Steffen, Katherine M.; Yehya, Nadir; Smith, Lincoln; Thomas, Neal J.; Zimmerman, Jerry J.; Erickson, Simón J.; Shein, Steven L.; Grunwell, Jocelyn R.; Dahmer, María K.; Sapru, Anil; Quasney, Michael W.; Flori, Heidi R.; Fernández, Analía; Alapont, Vicente Modesto i; Rimensberger, Peter; Cheifetz, Ira; Rowan, Courtney; Randolph, Adrienne G.; Kneiber, Martín; San Valentín, Stacey; Kudchadkar, Sapna; Ward, Shan; Nadkarni, Vinay; Curley, Martha AQ; Bhalla, Anoopindar; Baudin, Florent; Takeuchi, Muneyuki; Cruces, Pablo; Carrol, Christopher L.; Napolitano, Natalia ; Pons-Odena, Martí; Essouri, Sandrine; Rambaud, Jérôme; Bárbaro, Ryan; Macrae, Duncan; Dalton, Heidi; Killien, Elizabeth; Maddux, Aline; Tse, Sze Man; Watson, Scott; Sánchez-Pinto, L. Nelson; Sauthier, Michael; Rajapreyar, Prakadeshwari; Jouvet, Philippe; Nuevo, Christopher; Mañana, Brenda; Agulnik, Asya; de Carvalho, Werther Bruno; Chisti, Mohammad; Lee, Jan Hau; Lobner, Katie; Kysh, Lynn; Pincivy, Alix; Dodín, Philippe

1Departamento de Pediatría, Hospital Sainte-Justine, Universidad de Montreal, Montreal, QC, Canadá.

2Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Departamento de Pediatría, Hospital Universitario de Cruces, Instituto de Investigación Sanitaria Biocruces-Bizkaia, Bizkaia, España.

3Instituto Fetal y Neonatal, División de Neonatología, Hospital Infantil de Los Ángeles, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina Keck, Universidad del Sur de California, Los Ángeles, CA.

4Departamentos de Anestesiología y Medicina de Cuidados Críticos, Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD.

5Departamento de Medicina Pediátrica Global, St. Jude Children's Research Hospital, Memphis, TN.

6División de Medicina de Cuidados Intensivos Pediátricos, Departamento de Pediatría, Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI.

7Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospices Civils de Lyon, Hospital Mujer Madre Niño, Reanimación Pediátrica, Lyon, Francia.

8Departamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados Críticos, Children's Hospital Los Ángeles. Escuela de Medicina Keck, Universidad del Sur de California, Los Ángeles, CA.

9Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil.

10Departamento de Pediatría, Connecticut Children´s, Hartford, CT.

11Departamento de Pediatría, Rainbow Babies and Children's Hospital, Facultad de Medicina de la Universidad Case Western Reserve, Cleveland, OH.

12 Hospital de Dhaka, Centro Internacional para la Investigación de Enfermedades Diarreicas, Bangladesh.

13Facultad de Ciencias de la Vida, Universidad Andres Bello, Santiago, Chile.

14Departamento de Pediatría, Unidad de Paciente Crítico Pediátrico, Facultad de Ciencias de la Vida, Hospital El Carmen de Maipú, Santiago, Chile.

15Departamento de Salud Familiar y Comunitaria, Escuela de Enfermería, Universidad de Pensilvania, Filadelfia, PA.

16Instituto de Investigación, Hospital Infantil de Filadelfia, Filadelfia, PA.

17Departamento de Pediatría e Instituto del Corazón y Vasculares, INOVA Fairfax Medical Center, Falls Church, VA.

18Departamento de Cuidados Críticos Pediátricos, Perth Children's Hospital Western Australia, Perth, WA, Australia.

19Pediatric Intensive Care Unit, Emergency Department, Hospital General de Agudos "C. Durand" Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

20División de Cuidados Intensivos, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta, GA.

21División de Medicina de Cuidados Intensivos Pediátricos, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, Seattle, WA.

22Departamento de Pediatría, División de Medicina de Cuidados Críticos Pediátricos, Hospital Infantil Beatrix, Centro Médico Universitario de Groningen, Universidad de Groningen, Groningen, Países Bajos.

23Departamentos de Pediatría, Medicina Física y Rehabilitación, Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD.

24Unidad de ensayo de Copenhague, Centro de Investigación de Intervención Clínica, Región Capital de Dinamarca, Rigshospitalet, Hospital Universitario de Copenhague, Copenhague, Dinamarca.

25KK Women's and Children's Hospital, Singapur y Duke-NUS Medical School, Singapur.

26Cardiac Critical Care y ECMO, Sidra Medicine, Doha, Qatar.

27Departamento de Pediatría, Sección de Medicina de Cuidados Críticos Pediátricos, Escuela de Medicina de la Universidad de Colorado y Hospital Infantil de Colorado, Aurora, CO.

28Pediatric Intensive Care Unit, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, Spain.

29Departamento de Pediatría y Salud Infantil, Universidad de Ciudad del Cabo, Ciudad del Cabo, Sudáfrica.

30Departamento de Anestesiología, Cuidados Intensivos y Pediatría, The Children's Hospital of Philadelphia, University of Pennsylvania Perelman School of Medicine, Philadelphia, PA.

31Departamento de Terapia Respiratoria, Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, PA.

32Inmunological and Respiratory Disorders, Paediatric Critical Care Unit Research Group, Instituto de Investigación San Juan de Dios, Pediatric Intensive Care and Intermediate Care Department, Hospital San Juan de Dios, University of Barcelona, ​​Barcelona, ​​Spain.

33Departamento de Pediatría, Colegio Médico de Wisconsin, Children's Wisconsin, Milwaukee, WI.

34Departamento de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales, Hospital Armand-Trousseau, Universidad de la Sorbona, París, Francia.

35Departamento de Anestesiología, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor, Boston Children's Hospital, y Departamentos de Anestesia y Pediatría, Facultad de Medicina de Harvard, Boston, MA.

36División de Neonatología y Cuidados Intensivos Pediátricos, Universidad de Ginebra, Ginebra, Suiza.

37Departamento de Pediatría, División de Medicina de Cuidados Intensivos Pediátricos, Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana, Hospital Infantil Riley, Indianápolis, IN.

38Departamentos de Pediatría (Cuidados Críticos) y Medicina Preventiva (Informática Biomédica y de la Salud), Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern y Hospital Infantil Ann & Robert H. Lurie de Chicago, Chicago, IL.

39División de Cuidados Críticos Pediátricos, Departamento de Pediatría, Universidad de California Los Ángeles, Los Ángeles, CA.

40Departamento de Pediatría, Universidad de Washington, Hospital Infantil de Seattle, Seattle, WA.

41Departamento de Pediatría, División de Cuidados Críticos Pediátricos, Universidad de Stanford, Palo Alto, CA.

42Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos, Hospital de Mujeres y Niños de Osaka, Osaka, Japón.

43División de Medicina de Cuidados Críticos Pediátricos, Departamento de Pediatría y Ciencias de la Salud Pública, Facultad de Medicina de la Universidad de Penn State, Hershey, PA.

44Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts, Worcester, MA.

45Departamento de Pediatría, Universidad de California San Francisco, Benioff Children's Hospitals, San Francisco y Oakland, CA.

46Centro para la Salud, el Comportamiento y el Desarrollo Infantil, Instituto de Investigación Infantil de Seattle Seattle, WA.

47 Centro Médico Harborview, Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, Seattle, WA.

Los puntos de vista presentados son los del autor y no representan los puntos de vista de la organización Society of Critical Care Medicine.

El contenido digital complementario está disponible para este artículo. Las citas URL directas aparecen en el texto impreso y se proporcionan en las versiones HTML y PDF de este artículo en el sitio web de la revista (http://journals.lww.com/pccmjournal).

El Dr. Barbaro actualmente recibe apoyo financiero (R01 HL153519; R01 HD015434) de los Institutos Nacionales de Salud (NIH); Actualmente es Presidente del Registro de Organizaciones de Soporte Vital Extracorpóreo. La Dra. Bembea recibe fondos de investigación para su institución del NIH/Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (R01NS106292) y la Subvención de Investigación Patrocinada por Investigadores de Grifols. Se desempeña como presidenta del comité científico de la red de investigación de investigadores de sepsis y lesiones pulmonares agudas pediátricas. El Dr. Cheifetz es consultor médico de Phillips y Medtronic. Su institución recibe fondos de becas de investigación del NIH. El Dr. Cruces recibió financiamiento del Ministerio de Ciencias de Chile (Fondecyt 1220322). El Dr. Curley recibió financiación del NIH (UH3HL141736, R01HD098269, R01HL149910, R01HL153519, R01HD104618). El Dr. Dahmer recibió fondos del NIH (Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano [NICHD], R21 HD097387; Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre [NHLBI] R01 HL149910). Dr. Dalton recibió fondos del Departamento de Defensa (No. 13363072). Es consultora de Innovative Extracorporeal Membrane Oxygenation Concepts, Hemocue, Entegrion, Medtronic y miembro del consejo asesor de Abiomed. El programa de investigación del Dr. Emeriaud cuenta con el apoyo del Fonds de Recherche du Québec-Santé y la Red de Salud Respiratoria de Quebec. El Dr. Emeriaud está dirigiendo un estudio, que cuenta con el apoyo financiero de Maquet. El programa de investigación y el salario del Dr. Jouvet cuentan con el apoyo del Fonds de Recherche du Québec-Santé y la Red de Salud Respiratoria de Quebec. El Dr. Jouvet dirige estudios, que cuentan con el apoyo financiero de VitalTracer, Dymedso y agencias financieras públicas (Fundación Canadiense para la Innovación, Institut TransMedTech, Ministerio de Salud de Quebec, Hospital Sainte-Justine). El Dr. Killien recibió financiación del NIH (NICHD K23HD100566). El Dr. Kneyber recibió fondos para investigación del NIH/NICHD (UG3 HL141736-01/U24 HL141723-01) y ZorgOnderzoek Nederland y el área médica (848041002), Stichting Vrienden Beatrix Kinderziekenhuis, Fonds NutsOhra, University Medical Center Groningen, VU University Medical Center , y la Real Academia de Ciencias Holandesas (estipendio TerMeulen). El programa de investigación del Dr. Kneyber cuenta con el respaldo técnico de Vyaire, Applied Biosignals y Timpl. El Dr. Kneyber recibió honorarios de Vyaire. El Dr. Kneyber se desempeña como consultor de Metran y se desempeñó como consultor de Vyaire. La Dra. Kudchadkar recibió fondos para su institución del NIH/NICHD (R01HD103811 y R21HD093369) y la Fundación Donaghue. El Dr. López-Fernández está financiado por una beca académica del Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España (PI19/00141). La Dra. Maddux recibió fondos para su institución del NIH/NICHD (K23HD096018). El Dr. Morrow ha recibido honorarios por presentaciones de Educación Médica Continua de EduPro Health. Su investigación está financiada en parte por la Fundación Nacional de Investigación de Sudáfrica, a través del programa Incentive Funding for Rated Researchers. El Dr. Nadkarni recibe subvenciones de investigación sin restricciones para su institución de los NIH, el Departamento de Defensa de EE. UU., la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica, la Fundación Laerdal, RQI Partners, Zoll Medical, Defibtech, HeartHero y Nihon-Kohden. El Dr. Nadkarni es miembro electo del Comité Ejecutivo (Consejo) de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos. Relaciones de investigación y consultoría de la Dra. Napolitano con: Drager, Timpel, VERO-Biotech, Actuated Medical y Philips/Respironics. El Dr. Pons ha estado en la oficina de oradores de Philips, ResMed y Fisher & Paykel; El Hospital Sant Joan de Déu ha recibido material desechable de estas empresas. El Dr. Randolph recibe fondos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, NIH (Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas AI154470). El Dr. Rowan recibe fondos del NHLBI (NHLBI K23HL150244). La Dra. Sánchez-Pinto recibió fondos del NIH (NICHD R01 HD105939). El programa de investigación y el salario del Dr. Sauthier cuentan con el apoyo del Fonds de Recherche du Québec-Santé. El Dr. Takeuchi recibe fondos de la subvención de la Sociedad Japonesa para la Promoción de la Ciencia (KAKENHI 21K09063). La Dra. Tse recibe fondos de investigación para su institución del Instituto Canadiense de Investigación en Salud y apoyo salarial del Fonds de Recherche du Québec—Santé. El Dr. Watson recibe fondos de investigación para su institución del NIH. El Dr. Zimmerman recibió fondos para investigación de los NIH y la Autoridad de Investigación y Desarrollo Biomédico Avanzado; regalías de Elsevier Publishing. Los autores restantes han declarado que no tienen ningún conflicto de interés potencial.

Este Resumen Ejecutivo ha sido respaldado por la Federación Mundial de Sociedades de Cuidados Críticos e Intensivos Pediátricos.

Los miembros del grupo de la Segunda Conferencia de Consenso sobre Lesión Pulmonar Aguda Pediátrica (PALICC-2) se enumeran en el Apéndice 1 (https://links.lww.com/PCC/C287).

Para obtener información sobre este artículo, correo electrónico: [email protected]

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Buscamos actualizar nuestro trabajo de 2015 en las pautas de la Segunda Conferencia de Consenso sobre Lesión Pulmonar Aguda Pediátrica (PALICC-2) para el diagnóstico y manejo del síndrome de dificultad respiratoria aguda pediátrica (PARDS), considerando nuevas evidencias y áreas temáticas que no se abordaron anteriormente.

Serie de conferencias de consenso internacional que involucra a 52 expertos multidisciplinarios en contenido internacional en PARDS y cuatro expertos en metodología de 15 países, utilizando la metodología de la conferencia de consenso y la ciencia de la implementación.

No aplica.

Pacientes con o en riesgo de PARDS.

Ninguno.

Once subgrupos realizaron revisiones sistemáticas o de alcance que abordaron 11 áreas temáticas: 1) definición, incidencia y epidemiología; 2) patobiología, gravedad y estratificación del riesgo; 3) soporte ventilatorio; 4) tratamiento auxiliar pulmonar específico; 5) tratamiento no pulmonar; 6) seguimiento; 7) asistencia respiratoria no invasiva; 8) apoyo extracorpóreo; 9) morbilidad y resultados a largo plazo; 10) informática clínica y ciencia de datos; y 11) entornos con recursos limitados. La búsqueda incluyó MEDLINE, EMBASE y CINAHL Complete (EBSCOhost) y se actualizó en marzo de 2022. Se utilizó la metodología de clasificación de recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluación para resumir la evidencia y desarrollar las recomendaciones, que fueron discutidas y votadas por todos los PALICC. -2 expertos. Hubo 146 recomendaciones y declaraciones, incluyendo: 34 recomendaciones para la práctica clínica; 112 declaraciones basadas en consenso con 18 sobre la definición de PARDS, 55 sobre buenas prácticas, siete sobre políticas y 32 sobre investigación. Todas las recomendaciones y declaraciones tuvieron un acuerdo superior al 80%.

Las recomendaciones PALICC-2 y las declaraciones basadas en el consenso deben facilitar la implementación y el cumplimiento de las mejores prácticas clínicas en pacientes con PARDS. Estos resultados también informarán el desarrollo de futuros programas de investigación que son crucialmente necesarios para proporcionar evidencia más sólida para guiar a los equipos de cuidados intensivos pediátricos que manejan a estos pacientes.

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es un síndrome clínico heterogéneo que contribuye a las altas tasas de mortalidad y morbilidad a largo plazo (1–3). Durante años, los médicos pediátricos se basaron en criterios orientados a adultos para diagnosticar SDRA en niños, hasta que la Conferencia de Consenso sobre Lesión Pulmonar Aguda Pediátrica (PALICC, por sus siglas en inglés) de 2015 publicó una definición específica para SDRA pediátrico (PARDS) con pautas para el manejo y la investigación futura (2,4). ,5). Hubo 744 casos nuevos de PARDS identificados por la definición de PALICC durante las 10 semanas del estudio, lo que arroja una incidencia internacional de PARDS del 3,2 % (IC del 95 % 3,0, 3,4 %) entre los pacientes de la UCIP y del 6,1 % (IC del 95 % 5,7, 6,5 %) entre los de MV (6).

En los últimos años, ha habido una gran cantidad de nuevos conocimientos sobre (P)ARDS, con conceptos emergentes en patobiología, protección pulmonar (presión de conducción, potencia mecánica, lesión pulmonar autoinfligida por el paciente) y uso de nuevas tecnologías (alta -cánula nasal de flujo [HFNC]) y los sistemas de salud (informática, herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas) (7–9). Existen brechas notables en la definición de PARDS en entornos de recursos limitados (RLS), además de diferencias en la disponibilidad de terapias de apoyo. Además, la literatura reciente ha destacado que la implementación de las recomendaciones PALICC de 2015 varía entre las UCIP (6,10), y el incumplimiento de las recomendaciones se asocia con una mayor mortalidad (11,12). Esto motivó el refinamiento de la definición de PARDS y una actualización de la Segunda Conferencia de Consenso sobre Lesión Pulmonar Aguda Pediátrica (PALICC-2). Dos nuevas secciones se centraron en el uso de la informática y las estrategias de gestión de datos para ayudar con la implementación, así como en las modificaciones de las pautas que pueden ser necesarias en RLS.

En este resumen ejecutivo, describimos brevemente la metodología y presentamos el conjunto de recomendaciones y declaraciones para la definición y el manejo clínico de PARDS. La justificación completa y el marco de la evidencia a la decisión (EtD) para cada recomendación, así como los métodos detallados, se proporcionan en los artículos adjuntos publicados por separado (13–24).

El proceso para la generación de estas guías involucró: 1) revisión sistemática de la literatura con identificación, evaluación y síntesis de evidencia; 2) estratificación de recomendaciones en categorías usando la metodología de Calificación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación (GRADE); 3) votación (hasta tres rondas) sobre recomendaciones y declaraciones para lograr consenso; y 4) revisión y armonización de las recomendaciones y declaraciones. La metodología detallada se informa en el suplemento adjunto (13).

Los panelistas fueron seleccionados en base a la investigación en aspectos específicos de PARDS durante los 10 años anteriores, con especial atención a una mayor diversidad y representación internacional (Asia, África, América del Sur). Los participantes finales comprendieron un panel de 52 expertos en contenido y cuatro en metodología (24 mujeres, 32 hombres) de múltiples disciplinas (52 médicos, un terapeuta respiratorio, una enfermera, un fisioterapeuta, un investigador de doctorado) y entornos geográficos (15 países). El panel trabajó con dos metodólogos de las guías (NPI, MMB) junto con un experto en metanálisis (SRK) y dos expertos en ciencia de la implementación (RPB, KS).

Los panelistas se dividieron en 11 subgrupos y a cada grupo se le asignó la tarea de responder una pregunta clave, como se indica en la Tabla 1. Además de su subgrupo específico, un panelista del grupo RLS también participó en cada subgrupo para garantizar que se consideraran las modificaciones RLS a menos que el los expertos del grupo ya incluían al menos un experto de las regiones de RLS.

Las preguntas de población, intervención, comparación y resultado se formularon en función de los temas abordados en las pautas PALICC de 2015 (2), así como los nuevos temas clave que identificó cada subgrupo. Las búsquedas electrónicas fueron realizadas por bibliotecarios médicos experimentados en las bases de datos Medline y Embase, así como en las bases de datos CINAHL, Cochrane, Scopus y/o Web of Science durante noviembre de 2020–diciembre de 2020, con una actualización en marzo de 2022–abril de 2022. Para temas cubiertas en las pautas PALICC de 2015, las búsquedas se actualizaron para incluir publicaciones desde 2013, mientras que dos nuevas secciones (es decir, las preguntas clave 10 y 11 sobre informática y SPI, respectivamente) o nuevos temas se revisaron bibliográficamente desde 1980. Usamos una combinación de términos de encabezamiento de materia y palabras de texto para conceptos relacionados con PARDS y cada una de las 11 secciones. Las estrategias de búsqueda se detallan en el artículo de métodos y en los archivos digitales complementarios para cada uno de los artículos individuales (13–24). Las referencias incluidas en revisiones PALICC anteriores se agregaron sistemáticamente a la evidencia extraída.

Todos los títulos y resúmenes en cada subgrupo fueron revisados ​​por un solo autor, y dos revisores realizaron de forma independiente la revisión y extracción de los artículos de texto completo. Un tercer revisor resolvió las diferencias en cada etapa. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo 2 (RoB2) para ensayos clínicos aleatorizados y la herramienta Riesgo de sesgo en estudios no aleatorizados de intervenciones (ROBINS-I) para estudios no aleatorizados (25,26). Los elementos de datos clave se extrajeron mediante formularios electrónicos desarrollados en el navegador de captura electrónica de datos de investigación (REDCap) (27) y se exportaron a tablas de pruebas. El protocolo para las revisiones sistemáticas se registró en el Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas (CRD42021236582).

Se generaron diferentes tipos de recomendaciones o declaraciones (Tabla 2). Se utilizó el enfoque GRADE para resumir la evidencia relevante y desarrollar recomendaciones para la práctica clínica (28,29). Cuando correspondía, realizamos metanálisis para obtener estimaciones agrupadas de estudios similares. Los metodólogos clasificaron de forma independiente la certeza de la evidencia de cada recomendación utilizando el marco GRADE (30). Usamos el marco EtD para facilitar la transición de la evidencia a las recomendaciones (31). Según la certeza de la evidencia y el marco EtD, las recomendaciones de práctica clínica (CR) se describieron como "fuertes" (con la redacción "recomendamos") o "condicionales" (usando "sugerimos") (29). Las implicaciones de la fuerza de las recomendaciones para las diferentes partes interesadas se proporcionan en la Tabla 3. Las declaraciones de buenas prácticas (GPS) son una categoría única reconocida por GRADE. Esto se usó cuando estaba muy claro que hay un "gran impacto positivo neto" si se implementa el curso de acción recomendado (32). Declaraciones de política (PS) relacionadas con la prestación de atención médica, la educación o la ética. Al hacer tales declaraciones, consideramos el impacto de la implementación del curso de acción recomendado en los resultados centrados en el paciente. Las brechas relevantes en la evidencia se sintetizaron en futuras iniciativas de investigación y se clasificaron como "declaraciones de investigación (RS)". Se ofrecieron declaraciones de definición (DS) en el contexto de la actualización de la definición de ARDS pediátrico. Los DS se basaron principalmente en el análisis de datos de estudios observacionales y ensayos clínicos que describieron el impacto de diferentes variables en los resultados centrados en el paciente. Los atributos e índices clínicos que tenían un impacto importante en el pronóstico se utilizaron para formular la definición de ARDS pediátrico. GPS, PS, RS y DS no se clasificaron.

Todas las recomendaciones, declaraciones, sus comentarios correspondientes y su evidencia fueron discutidos por todo el panel utilizando múltiples seminarios web en línea. Tres copresidentes (GE, YML-F., RGK) fueron responsables del liderazgo y la coordinación de las reuniones de PALICC-2, la supervisión de los procesos de votación y la armonización de recomendaciones/declaraciones y manuscritos. Todos los panelistas completaron las divulgaciones de conflictos de intereses al principio, durante el proceso de votación y en el momento de la presentación del diario. Se realizaron tres rondas de votación para lograr el consenso mediante una encuesta anónima en línea (Qualtrics, Provo, UT). Cada recomendación/afirmación se calificó en una escala de Likert de 9 puntos, que van desde un fuerte desacuerdo (puntuación de 1) hasta un fuerte acuerdo (puntuación de 9). Los expertos en ciencia de la implementación sugirieron revisiones de recomendaciones/declaraciones a cada subgrupo para mejorar la claridad y facilitar la implementación futura. Después de las dos primeras rondas, las recomendaciones y declaraciones que no alcanzaron el 90 % de acuerdo (puntuación ≥ 7) se revisaron en función de los comentarios del panel completo y se volvieron a enviar para votación. Los comentarios se utilizaron para aclarar algunas recomendaciones/declaraciones y se incluyeron en el proceso de votación.

Las recomendaciones y declaraciones de PALICC-2 fueron respaldadas por la Federación Mundial de Sociedades de Cuidados Críticos e Intensivos Pediátricos el 17 de junio de 2022.

Todas las siguientes recomendaciones y afirmaciones alcanzaron el umbral de acuerdo del 80 % especificado a priori. Hubo 34 CR (uno fuerte y 33 condicionales). Hubo otras 112 afirmaciones: 18 relacionadas con la definición de PARDS y pacientes con riesgo de PARDS, 55 GPS, siete PS y 32 RS. Las tablas de evidencia y la justificación que respaldan la CR se presentan en los manuscritos de los subgrupos correspondientes (13–24).

La definición revisada de PARDS ahora se resume en las Tablas 4 y 5, e introduce nuevos conceptos clave relacionados con la estratificación de la gravedad de PARDS al menos 4 horas después del diagnóstico inicial de PARDS para ventilación invasiva y no invasiva (VNI), lo que permite el diagnóstico de "posible PARDS" para niños en modos nasales de apoyo como HFNC, y habilitación de modificaciones para RLS. Las tablas 6–9 resumen las recomendaciones y declaraciones de PALICC-2 en el contexto de la trayectoria de un paciente desde el diagnóstico hasta el seguimiento.

Declaración de definición 1.1. Todos los pacientes menores de 18 años sin enfermedad pulmonar perinatal activa deben ser diagnosticados con PARDS utilizando los criterios PALICC-2. (DS sin calificar, 94% de acuerdo) (14).

Observaciones: los médicos pueden usar PALICC-2 o la definición neonatal (Montreux NARDS) para los recién nacidos y pueden usar PALICC-2 o la definición de adulto (Berlin ARDS) para los adultos jóvenes.

Declaración de definición 1.2. Los síntomas de hipoxemia y cambios radiográficos deben ocurrir dentro de los 7 días de un insulto conocido para calificar para PARDS. (DS sin calificar, 96% de acuerdo).

Declaración de definición 1.3. Los hallazgos de imágenes de tórax de nueva opacidad (u opacidades) consistentes con enfermedad aguda del parénquima pulmonar no explicada por atelectasia o derrame son necesarios para diagnosticar PARDS. (DS sin calificar, 90% de acuerdo).

El índice de oxigenación (OI) o el índice de saturación de oxígeno (OSI), en lugar de Pao2/Fio2 o la saturación de oxígeno del oxímetro de pulso (Spo2)/Fio2, debe ser la métrica principal de la gravedad de la enfermedad pulmonar para definir PARDS para todos los pacientes tratados con ventilación mecánica invasiva (IMV), con Pao2 utilizado preferentemente cuando esté disponible. (DS sin calificar, 90% de acuerdo).

Declaración de definición 1.4.2.Pao2/Fio2 o Spo2/Fio2 deben usarse para diagnosticar PARDS y posibles PARDS para pacientes que reciben NIV o HFNC (DS sin clasificar, 88 % de acuerdo).

Declaración de definición 1.4.3.Se debe considerar que los pacientes con una interfaz de NIV de cara completa (presión positiva continua en las vías respiratorias [CPAP] o presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles [BiPAP]) con CPAP mayor o igual a 5 cm H2O o ventilación invasiva tienen PARDS si cumplen con el tiempo, oxigenación, etiología/factor de riesgo y criterios de imagen (DS sin clasificar, 90% de acuerdo).

Declaración de definición 1.4.4.Los sujetos con PARDS deben estratificarse en categorías de gravedad después de un período de al menos 4 horas (DS sin clasificar, 85 % de acuerdo).

Declaración de definición 1.4.5. Al aplicar los criterios de Spo2 para diagnosticar PARDS, se debe titular el oxígeno para lograr un Spo2 entre 88% y 97%. (DS sin calificar, 96% de acuerdo).

Declaración de definición 1.5.1. Se debe considerar que los pacientes con una interfaz nasal de VNI (CPAP o BiPAP) o con HFNC mayor o igual a 1,5 l/kg/min o mayor o igual a 30 l/min tienen posible PARDS si cumplen con el tiempo, la oxigenación, la etiología/factor de riesgo y criterios de imagen (DS sin clasificar, 87 % de acuerdo).

Declaración de definición 1.5.2. Se debe considerar que los pacientes a los que les faltan imágenes debido a limitaciones de recursos tienen un posible PARDS si cumplen con los criterios de tiempo, oxigenación y factores de riesgo. (DS sin calificar, 90% de acuerdo).

Declaración de definición 1.5.3. Es necesario definir un grupo de pacientes en riesgo de PARDS para determinar la epidemiología de la progresión de la enfermedad y las vías potenciales para la prevención de la enfermedad. (DS sin calificar, 96% de acuerdo).

Declaración de definición 1.6.1. Se considera que los pacientes con cardiopatía congénita cianótica tienen PARDS si cumplen los criterios estándar de PARDS y presentan un deterioro agudo de la oxigenación (en relación con el valor inicial) que no se explica completamente por la cardiopatía subyacente. (DS sin calificar, 98% de acuerdo).

Declaración de definición 1.6.2. Se considera que los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo (VI) que cumplen los criterios estándar de PARDS tienen PARDS si la hipoxemia aguda y los nuevos cambios en las imágenes del tórax no pueden explicarse únicamente por insuficiencia cardíaca del VI o sobrecarga de líquidos. (DS sin calificar, 92% de acuerdo).

Observaciones: La ecografía cardíaca y/o la presión auricular izquierda pueden ser útiles para identificar el edema pulmonar hidrostático.

Declaración de definición 1.6.3. Se considera que los pacientes con enfermedad pulmonar crónica preexistente tratados con oxígeno suplementario, NIV o IMV a través de traqueotomía tienen PARDS si demuestran cambios agudos que cumplen con los criterios estándar de PARDS y muestran un deterioro agudo en la oxigenación desde el inicio que cumple con los criterios de oxigenación para PARDS. (DS sin calificar, 96% de acuerdo).

Declaración de definición 1.6.4. Los pacientes con enfermedad pulmonar crónica que reciben IMV al inicio o tienen cardiopatía congénita cianótica con inicio agudo de la enfermedad que cumple con los criterios estándar de PARDS no deben estratificarse por categorías de riesgo de OI u OSI. Se necesitan estudios futuros para determinar la estratificación del riesgo PARDS de tales pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda sobre crónica. (DS sin calificar, 90% de acuerdo).

Declaración de definición 1.7.1.PARDS se definirá usando la Tabla 4. (DS sin calificar, 84% de acuerdo).

Declaración de definición 1.7.2.Posible y en riesgo de PARDS se definirá utilizando la Tabla 5. (DS sin clasificar, 94 % de acuerdo).

Observaciones: los médicos deben considerar tratar a los pacientes con posible PARDS como si tuvieran PARDS y aplicar otras recomendaciones después de considerar los riesgos y beneficios específicos para ese paciente específico.

Fracción de espacio muerto para la estratificación del riesgo.Recomendación clínica 2.1. Sugerimos que en los pacientes con PARDS con acceso arterial, se mida la relación entre el espacio muerto y el volumen tidal y/o la fracción de espacio muerto alveolar al final de la espiración, en comparación con la no medida, al inicio de PARDS para ayudar en la evaluación de la gravedad de la cabecera junto a la cama. estratificación de enfermedad y riesgo. (RC condicional, baja certeza de la evidencia, 90% de acuerdo).

Declaración de investigación 2.2. Se deben realizar estudios para examinar si existen diferencias en la progresión y/o el resultado de PARDS entre adultos y niños en diferentes grupos de edad y entre adultos y niños. (RS sin calificar, 96% de acuerdo).

Declaración de investigación 2.3.1. Los estudios genéticos y de biomarcadores proporcionarán información sobre la patobiología de PARDS. La investigación futura requiere una mayor integración de los estudios humanos y los sistemas modelo humanos. (RS sin calificar, 96% de acuerdo).

Declaración de investigación 2.3.2.La heterogeneidad de PARDS debe definirse mediante combinaciones de biomarcadores (proteínas, metabolitos, transcripciones de genes y genética) para definir fenotipos y endotipos de pacientes con PARDS para el enriquecimiento pronóstico y predictivo en estudios (RS sin calificar, acuerdo del 84 %).

Declaración de investigación 2.4.1. Los estudios de investigación que evalúen la trayectoria de la enfermedad y la recuperación deben usar conjuntos de datos mínimos y estandarizados con definiciones operativas (RS sin calificar, 90 % de acuerdo).

Declaración de investigación 2.4.2.Los estudios que miden variables como el volumen tidal, las presiones pico y meseta, la presión positiva al final de la espiración (PEEP) o la presión media de las vías respiratorias deben usar protocolos y definiciones explícitos para permitir la reproducibilidad (ER sin calificar, 100 % de acuerdo).

Declaración de investigación 2.4.3.Se debe incluir una medida validada de disfunción del sistema de órganos no pulmonares en los estudios de factores de riesgo clínicos asociados con el resultado en pacientes con PARDS (RS sin clasificar, acuerdo del 98 %).

Declaración de investigación 3.1. No podemos hacer una recomendación sobre el modo de ventilación específico preferido para los pacientes con PARDS. Se deben realizar estudios clínicos futuros para evaluar los modos de ventilación asistida y controlada sobre los resultados. (RS sin calificar, 94% de acuerdo).

Observaciones: No hay datos de resultados sobre la influencia del modo (controlado o asistido, incluida la ventilación con liberación de presión de las vías respiratorias y la asistencia ventilatoria ajustada neuralmente) durante la ventilación mecánica (VM) convencional.

Recomendación clínica 3.2. Sugerimos el uso de volúmenes corrientes fisiológicos entre 6 y 8 ml/kg en pacientes con PARDS en comparación con volúmenes corrientes suprafisiológicos (> 8 ml/kg). (RC condicional, muy baja certeza de la evidencia, 98% de acuerdo).

Observaciones: si es necesario, los pacientes deben usar volúmenes tidales inferiores a 6 ml/kg para mantenerse por debajo de los límites de presión de conducción y de meseta sugeridos. Los volúmenes tidales inferiores a 4 ml/kg deben utilizarse con precaución.

Recomendación clínica 3.3.1. En ausencia de mediciones de presión transpulmonar, sugerimos una presión de meseta inspiratoria menor o igual a 28 cm H2O. (RC condicional, muy baja certeza de la evidencia, 92% de acuerdo).

Observaciones: la presión meseta puede ser mayor (29–32 cm H2O) para pacientes con distensibilidad reducida de la pared torácica.

Recomendación clínica 3.3.2. Sugerimos limitar la presión de conducción a 15 cm H2O (medida en condiciones estáticas) para pacientes con PARDS. (RC condicional, muy baja certeza de la evidencia, 82% de acuerdo).

Recomendación clínica 3.4.1. Sugerimos que la PEEP se titule según la oxigenación/suministro de oxígeno, la hemodinámica y el cumplimiento medidos en condiciones estáticas en comparación con otros parámetros clínicos o cualquiera de estos parámetros de forma aislada en pacientes con PARDS. (RC condicional, muy baja certeza de la evidencia, 96% de acuerdo).

Recomendación clínica 3.4.2. Recomendamos que los niveles de PEEP normalmente se mantengan en o por encima de la tabla de PEEP más baja/Fio2 más alta del protocolo ARDS Network (33) (Tabla complementaria 1, https://links.lww.com/PCC/C287) en comparación con los niveles de PEEP inferior a la tabla de PEEP inferior/Fio2 superior. (RC fuerte, certeza de evidencia moderada, 96% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 3.4.3. Al ajustar los niveles de PEEP para lograr el rango objetivo de oxígeno propuesto para PARDS, se justifica prestar atención para evitar exceder los límites de presión de meseta y/o de presión de conducción. (GPS sin calificar, 100% de acuerdo).

Recomendación clínica 3.5. Sugerimos que se use un paquete de ventilación de protección pulmonar en comparación con ningún paquete cuando se atiende a pacientes ventilados con PARDS. (RC condicional, baja certeza de la evidencia, 83% de acuerdo).

Observaciones: Los paquetes de protección pulmonar priorizan el mantenimiento de múltiples configuraciones del ventilador (volumen corriente, presión de meseta, presión de conducción, PEEP) dentro de los límites sugeridos, así como el uso de algoritmos de detección y programas educativos.

Recomendación clínica 3.6. No podemos sugerir a favor o en contra del uso de maniobras de reclutamiento en pacientes con PARDS. (RC condicional, baja certeza de la evidencia, 94% de acuerdo).

Observaciones: Se pueden aplicar maniobras de reclutamiento cuidadosas en el intento de mejorar la oxigenación mediante pasos lentos incrementales y decrecientes de PEEP. No se recomiendan maniobras de inflación sostenida.

Declaración de investigación 3.7. No hay evidencia suficiente para sugerir el uso de cálculos de potencia mecánica para guiar la VM pediátrica. Se necesita investigación futura con respecto a los cálculos de potencia mecánica en niños antes del uso clínico. (RS sin calificar, 90% de acuerdo).

Recomendación clínica 3.8.1. No podemos hacer una recomendación sobre si se debe usar ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VAFO) en lugar de ventilación convencional en pacientes con PARDS. (RC condicional, baja certeza de la evidencia, 90% de acuerdo).

Observación: se puede considerar la VOAF en pacientes con PARDS en quienes no se logran los objetivos ventilatorios con una estrategia de protección pulmonar en VM convencional.

Declaración de buenas prácticas 3.8.2. Cuando se utiliza VOAF, el volumen pulmonar óptimo debe lograrse mediante la exploración del potencial de reclutamiento pulmonar con un aumento y una disminución escalonados de la presión media de las vías respiratorias bajo control continuo de la respuesta de oxígeno y co2 y los parámetros hemodinámicos (GPS sin graduar, 90 % de acuerdo) .

Recomendación clínica 3.9.1. Sugerimos que para PARDS leve/moderado, Spo2 se mantenga entre 92% y 97%. (RC condicional, baja certeza de la evidencia, 98% de acuerdo).

Recomendación clínica 3.9.2. Sugerimos que para PARDS graves, después de optimizar la PEEP, se puede aceptar una Spo2 inferior al 92 % para reducir la exposición a la Fio2. (RC condicional, baja certeza de la evidencia, 88% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 3.9.3. Debe evitarse la exposición prolongada a objetivos de Spo2 hipoxémicos (< 88 %) o altos (> 97 %) mientras se recibe suplemento de oxígeno. (GPS sin calificar, 88% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 3.9.4. Cuando la Spo2 es inferior al 92 %, se deben controlar la saturación venosa central y los marcadores de suministro/utilización de oxígeno. (GPS sin calificar, 94% de acuerdo).

Recomendación clínica 3.10.1. Sugerimos permitir que la hipercapnia permisiva (hasta un pH límite inferior de 7,20) en pacientes con PARDS permanezca dentro de los rangos de presión y volumen tidal recomendados anteriormente. (RC condicional, muy baja certeza de la evidencia, 100% de acuerdo).

Observaciones: Las excepciones a la hipercapnia permisiva incluyen, pero no se limitan a, hipertensión intracraneal, hipertensión pulmonar severa, lesiones de enfermedades cardíacas congénitas seleccionadas, inestabilidad hemodinámica y disfunción ventricular significativa.

Recomendación clínica 3.10.2. Sugerimos contra el uso rutinario de suplementos de bicarbonato en comparación con el uso selectivo de bicarbonato en PARDS. (RC condicional, baja certeza de la evidencia, 96% de acuerdo).

Observaciones: La suplementación con bicarbonato se puede considerar en situaciones donde la acidosis metabólica severa o la hipertensión pulmonar están afectando negativamente la función cardíaca o la estabilidad hemodinámica.

Declaración de buenas prácticas 3.11. Se deben usar tubos endotraqueales con manguito al ventilar a un paciente con PARDS. (GPS sin calificar, 100% de acuerdo).

Recomendación clínica 4.1. Sugerimos contra el uso rutinario de óxido nítrico inhalado (iNO) en PARDS en comparación con el uso selectivo de iNO en PARDS. (RC condicional, baja certeza de la evidencia, 98% de acuerdo).

Observaciones: puede haber un beneficio clínico en el uso de ONi en algunos fenotipos, como pacientes con hipertensión pulmonar documentada o disfunción ventricular derecha grave. Además, el uso de iNO puede considerarse en pacientes con PARDS grave como rescate o puente para el soporte vital extracorpóreo. Cuando se usa, la evaluación del beneficio debe realizarse dentro de las primeras 4 horas y en serie para minimizar la toxicidad y eliminar el uso continuo en ausencia de un efecto establecido.

Recomendación clínica 4.2. Sugerimos contra el uso rutinario de la terapia con surfactante en PARDS en comparación con el uso selectivo de surfactante. (RC condicional, baja certeza de la evidencia, 100% de acuerdo).

Observaciones: Puede haber un papel para el uso selectivo de surfactante en poblaciones específicas; sin embargo, no hay evidencia suficiente para guiar qué poblaciones pueden beneficiarse.

Recomendación clínica 4.3. No hay datos suficientes para apoyar o refutar el uso de la posición prona en pacientes con PARDS. (RC condicional, baja certeza de la evidencia, 94% de acuerdo).

Observaciones: se puede considerar el uso de la posición prono en pacientes con PARDS e hipoxemia que no responden a otras intervenciones. Si se utiliza, debe evaluarse la mejora de la oxigenación en posición prona. No podemos hacer recomendaciones sobre la duración del posicionamiento en decúbito prono.

Declaración de buenas prácticas 4.4.1. En pacientes intubados con PARDS, se debe mantener una vía aérea sin obstrucciones. (GPS sin calificar, 98% de acuerdo).

Observación: La aspiración endotraqueal debe realizarse con precaución para minimizar el riesgo de desreclutamiento.

Declaración de investigación 4.4.2. No podemos hacer una recomendación sobre el uso de un sistema de succión cerrado o abierto. La investigación futura debe centrarse en el impacto de los sistemas de succión abiertos y cerrados en los resultados. (RS sin calificar, 90% de acuerdo).

Observaciones: En PARDS severo, se debe considerar la técnica de succión con especial atención para minimizar el potencial de desreclutamiento.

Declaración de buenas prácticas 4.4.3. La instilación rutinaria de solución salina isotónica antes de la aspiración endotraqueal no debe utilizarse en pacientes con PARDS. (GPS sin calificar, 94% de acuerdo).

Observaciones: Se puede considerar la instilación de solución salina isotónica antes de la aspiración endotraqueal para el lavado para eliminar las secreciones espesas y persistentes.

Declaración de investigación 4.5. No podemos hacer una recomendación sobre el uso de métodos específicos de limpieza de las vías respiratorias (como fisioterapia torácica y mucolíticos) en pacientes con PARDS. La investigación futura debe centrarse en el impacto de los métodos específicos de limpieza de las vías respiratorias en los resultados y en las poblaciones específicas que probablemente se beneficiarán de estos métodos. (RS sin calificar, 96% de acuerdo).

Recomendación clínica 4.6. Sugerimos contra el uso rutinario de corticosteroides en pacientes con PARDS en comparación con el uso selectivo de esteroides. (RC condicional, baja certeza de la evidencia, 96% de acuerdo).

Observaciones: Puede haber algún beneficio en pacientes con PARDS causado por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo; sin embargo, no podemos hacer recomendaciones con respecto a otras poblaciones específicas para su uso.

Declaración de investigación 4.7. No podemos hacer una recomendación sobre el uso del siguiente tratamiento auxiliar en pacientes con PARDS: mezcla de helio y oxígeno, terapia con prostaglandinas inhaladas o IV, activadores del plasminógeno, fibrinolíticos u otros anticoagulantes, agonistas de los receptores β-adrenérgicos inhalados o ipratropio, o N- acetilcisteína para efectos antioxidantes. La investigación futura debe centrarse en el impacto de estos tratamientos y en poblaciones específicas que probablemente se beneficien de ellos. (RS sin calificar, 96% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 5.1.1. Se deben usar escalas de evaluación válidas y confiables para el dolor, la sedación, el delirio y la abstinencia para monitorear, orientar y valorar las terapias de comodidad y para facilitar la comunicación interprofesional. (GPS sin calificar, 100% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 5.1.2. En pacientes con PARDS, la sedación (mínima pero efectiva) debe titularse para lograr la estrategia de VM específica que facilite el suministro de oxígeno, el consumo de oxígeno y los objetivos de trabajo respiratorio. (GPS sin calificar, 96% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 5.1.3. El control de la sedación, la titulación y el destete deben gestionarse mediante un protocolo dirigido por objetivos con un objetivo de sedación diario establecido en colaboración por el equipo interprofesional. (GPS sin calificar, 96% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 5.1.4. Los pacientes con PARDS que se retiran de 5 o más días de sedación deben 1) evaluarse para detectar síntomas de síndrome de abstinencia iatrogénico mediante un instrumento validado y 2) colocarse en un plan sistemático que facilite el retiro de la sedación. (GPS sin calificar, 96% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 5.2.1. Los pacientes con PARDS deben evaluarse diariamente para detectar delirio utilizando una herramienta de detección de delirio pediátrico validada. (GPS sin calificar, 94% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 5.2.2. Los pacientes con PARDS deben recibir intervenciones no farmacológicas de múltiples componentes como intervenciones de primera línea para prevenir y tratar el delirio a través de la reducción de los factores de riesgo modificables. (GPS sin calificar, 90% de acuerdo).

Observaciones: Las medidas incluyen sedación dirigida a objetivos, titulada, mínima pero efectiva, promoción del sueño nocturno con optimización del ruido y la luz, comunicación aumentativa y asistida, participación familiar y actividad y movilidad según se tolere.

Declaración de investigación 5.2.3. No podemos hacer una recomendación sobre el uso de antipsicóticos típicos o atípicos, melatonina u otros medicamentos para la prevención o el tratamiento de rutina del delirio. Se necesitan más estudios para evaluar el papel de los medicamentos antipsicóticos y la melatonina en el tratamiento del delirio. (RS sin calificar, 98% de acuerdo).

Recomendación clínica 5.3.1. Sugerimos que el bloqueo neuromuscular (BNM) mínimo, pero efectivo, se use junto con la sedación en comparación con el uso de la sedación sola si no se puede lograr una VM efectiva y protectora. (RC condicional, muy baja certeza de la evidencia, 98% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 5.3.2. El NMB debe ser monitoreado y titulado a la profundidad de la meta establecida por el equipo interprofesional. (GPS sin calificar, 94% de acuerdo).

Observaciones: El monitoreo puede incluir ventilación efectiva y protectora, movimiento y respuesta de tren de cuatro (si está disponible).

Recomendación clínica 5.4.1. Sugerimos el inicio temprano de la nutrición enteral (< 72 h) cuando sea factible, sobre la nutrición parenteral o la nutrición enteral tardía en pacientes con PARDS. (RC condicional, muy baja certeza de la evidencia, 92% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 5.4.2. Los pacientes con PARDS deben recibir un plan de nutrición para facilitar su recuperación, mantener su crecimiento y cubrir sus necesidades metabólicas. (GPS sin calificar, 98% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 5.4.3. La monitorización, el avance y el mantenimiento de la nutrición enteral deben gestionarse mediante un protocolo dirigido a objetivos que se establezca en colaboración por el equipo interprofesional. (GPS sin calificar, 96% de acuerdo).

Recomendación clínica 5.4.4. Sugerimos una estrategia de nutrición que incluya un mínimo de 1,5 g/kg/d de proteína en comparación con menos de 1,5 g/kg/d de proteína para pacientes con PARDS. (RC condicional, baja certeza de la evidencia, 92% de acuerdo).

Declaración de investigación 5.4.5. El informe de la estrategia de nutrición, la exposición y el seguimiento en los ensayos clínicos debe ser adecuadamente explícito para permitir la comparación entre estudios (p. ej., vía, composición, calorías entregadas, tiempo para alcanzar el objetivo de nutrición). (RS sin calificar, 98% de acuerdo).

Recomendación clínica 5.5. Sugerimos que los pacientes con PARDS reciban líquidos con el objetivo de líquidos diario establecido en colaboración por el equipo interprofesional para mantener un suministro óptimo de oxígeno y preservar la función de los órganos diana, mientras se previene la sobrecarga de líquidos. (RC condicional, baja certeza de la evidencia, 98% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 5.6.1. Los pacientes en estado crítico con insuficiencia respiratoria que tienen una concentración de hemoglobina inferior a 5 g/dl deben recibir una transfusión de concentrados de glóbulos rojos (pRBC). (GPS sin calificar, 96% de acuerdo).

Observación: Esta declaración puede no ser apropiada para pacientes con anemia hemolítica.

Recomendación clínica 5.6.2. Sugerimos no transfundir pRBC en pacientes críticos si la concentración de hemoglobina es mayor o igual a 7 g/dL y están hemodinámicamente estables y no tienen condición cianótica crónica, PARDS grave o anemia hemolítica. (RC condicional, baja certeza de la evidencia, 98% de acuerdo).

Declaración de investigación 5.6.3. No podemos hacer una recomendación con respecto al umbral óptimo de transfusión de pRBC en pacientes críticos con PARDS que están hemodinámicamente inestables o tienen hipoxemia severa. Se necesitan más estudios para determinar los riesgos, beneficios y alternativas de la transfusión en pacientes con PARDS con hipoxemia severa. (RS sin calificar, 98% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 5.7.1. En pacientes con PARDS, la actividad diurna y nocturna y los patrones de descanso deben optimizarse con enfoques multicomponentes no farmacológicos. (GPS sin calificar, 94% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 5.7.2. En pacientes con PARDS, se debe realizar una evaluación diaria y la determinación de los objetivos de actividad y movilidad en función del estado clínico. (GPS sin calificar, 94% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 5.7.3. En pacientes con PARDS, se debe establecer una evaluación del equipo de rehabilitación (fisioterapia y/o terapia ocupacional) dentro de las 72 horas para determinar la función inicial, los objetivos de rehabilitación y la preparación para la intervención según corresponda y según el estado clínico. (GPS sin calificar, 98% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 6.1.1. Todos los pacientes con PARDS deben recibir la monitorización clínica mínima de frecuencia respiratoria continua, frecuencia cardíaca, oximetría de pulso y presión arterial no invasiva intermitente regular. (GPS sin calificar, 90% de acuerdo).

Observaciones: Las alarmas de oximetría de pulso deben configurarse para identificar parámetros fuera de las recomendaciones PALICC-2.

Declaración de buenas prácticas 6.1.2. Las métricas que utilizan volúmenes pulmonares (p. ej., volumen corriente, distensibilidad del sistema respiratorio) deben interpretarse después de la estandarización al peso corporal. (GPS sin calificar, 94% de acuerdo).

Observaciones: Debe utilizarse el peso corporal predicho o el peso corporal real que sea menor.

Declaración de buenas prácticas 6.2.1. Durante la ventilación invasiva en pacientes con PARDS, el volumen corriente debe monitorearse continuamente. (GPS sin calificar, 96% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 6.2.2. Los volúmenes corrientes medidos en el ventilador deben ajustarse utilizando la compensación de la distensibilidad del circuito, ya sea por el ventilador o manualmente. (GPS sin calificar, 96% de acuerdo).

Observaciones: en lactantes y niños pequeños, se debe considerar la monitorización de los volúmenes corrientes exhalados al final del tubo endotraqueal, con precaución por el espacio muerto aditivo debido al sensor de flujo.

Declaración de buenas prácticas 6.2.3. Las presiones inspiratorias ventilatorias, incluida la presión de meseta y la presión de conducción, deben controlarse en pacientes con PARDS. (GPS sin calificar, 90% de acuerdo).

Observaciones: La medición de la presión de meseta debe realizarse en condiciones estáticas o casi estáticas.

Declaración de buenas prácticas 6.2.4. Se deben monitorear las curvas de flujo-tiempo y presión-tiempo y la PEEP intrínseca para evaluar la precisión de los tiempos respiratorios, incluida la detección de la limitación del flujo espiratorio y la asincronía paciente-ventilador. (GPS sin calificar, 96% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 6.2.5. Se debe controlar el esfuerzo respiratorio del paciente, al menos mediante evaluación clínica. (GPS sin calificar, 96% de acuerdo).

Observación: otros métodos más objetivos para evaluar el esfuerzo del paciente podrían ser apropiados cuando estén disponibles.

Declaración de investigación 6.2.6. No podemos hacer una recomendación sobre el monitoreo de rutina de los siguientes parámetros de la mecánica del sistema respiratorio: bucle de flujo-volumen, bucle de presión-volumen, cumplimiento dinámico y resistencia, tensión, índice de estrés, manometría esofágica y presión transpulmonar, capacidad residual funcional, índice de ventilación, Cuantificación de potencia mecánica, energía mecánica, actividad eléctrica del diafragma o asincronía toraco-abdominal mediante pletismografía de inductancia respiratoria. La investigación futura debe centrarse en poblaciones específicas que probablemente se beneficien del monitoreo de rutina de estos parámetros. (RS sin calificar, 90% de acuerdo).

Observaciones: En algunos subgrupos de pacientes, el seguimiento de estas métricas puede ayudar a individualizar el manejo de la VM.

Declaración de buenas prácticas 6.3.1. La monitorización de Fio2, Spo2 y/o Pao2, la presión media de las vías respiratorias y la PEEP deben usarse para diagnosticar PARDS, evaluar la gravedad de PARDS y guiar el tratamiento de la falla de oxigenación. (GPS sin calificar, 96% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 6.3.2. La frecuencia de medición del pH sanguíneo y Paco2 debe ajustarse de acuerdo con la gravedad de PARDS, los datos de monitoreo no invasivos y la etapa de la enfermedad. (GPS sin calificar, 92% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 6.3.3. Se debe utilizar la monitorización continua de co2 en pacientes con PARDS durante la VM invasiva para evaluar la adecuación de la ventilación. (GPS sin calificar, 94% de acuerdo).

Observaciones: En pacientes con ventilación convencional invasiva se deben utilizar curvas de co2/tiempo al final de la espiración o capnografía volumétrica. Las mediciones transcutáneas de co2 deben usarse en pacientes con terapias de ventilación no convencionales como VOAF.

Declaración de buenas prácticas 6.3.4. El espacio muerto debe calcularse y monitorearse en pacientes con PARDS cuando la Paco2 y la presión de co2 al final de la espiración o la presión de co2 espirada mixta están disponibles durante la VM invasiva. (GPS sin calificar, 94% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 6.4.1. Se debe realizar una evaluación diaria de los criterios clínicos y fisiológicos predefinidos de preparación para la extubación para evitar una ventilación prolongada innecesaria. En pacientes que cumplan con los criterios de preparación para la extubación, se debe realizar una prueba de respiración espontánea para evaluar la preparación para la extubación. (GPS sin calificar, 98% de acuerdo).

Declaración de investigación 6.4.2. Las pruebas de respiración espontánea y las pruebas de preparación para la extubación deben estandarizarse cuando se usan en investigación clínica. (RS sin calificar, 98% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 6.5.1. Las imágenes de tórax son necesarias para el diagnóstico de PARDS, para detectar complicaciones como fugas de aire o desplazamiento del equipo, y para evaluar la gravedad. (GPS sin calificar, 90% de acuerdo).

Observaciones: la frecuencia de las imágenes de tórax debe basarse en la condición clínica y la disponibilidad del paciente.

Declaración de investigación 6.5.2. No podemos hacer una recomendación sobre el uso rutinario de tomografía computarizada de tórax, ecografía pulmonar y tomografía de impedancia eléctrica. La investigación futura debe centrarse en poblaciones específicas que probablemente se beneficien del uso rutinario de estas modalidades de imágenes. (RS sin calificar, 94% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 6.6.1. Todos los pacientes con PARDS deben recibir monitorización hemodinámica para evaluar el impacto de la ventilación y la enfermedad en la función cardíaca derecha e izquierda y para evaluar el suministro de oxígeno. (GPS sin calificar, 92% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 6.6.2. El balance de líquidos acumulativo debe ser monitoreado en pacientes con PARDS. (GPS sin calificar, 98% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 6.6.3. En pacientes con sospecha de disfunción cardíaca o PARDS grave, se debe realizar una ecocardiografía cuando sea factible para la evaluación no invasiva de la función ventricular izquierda y derecha, el estado de precarga y las presiones arteriales pulmonares. (GPS sin calificar, 94% de acuerdo).

Observación: la frecuencia de la evaluación debe basarse en el estado hemodinámico.

Declaración de buenas prácticas 6.6.4. Se debe considerar un catéter arterial en pacientes con PARDS grave para el control continuo de la presión arterial y el análisis de gases en sangre arterial. (GPS sin calificar, 92% de acuerdo).

Declaración de investigación 6.6.5. No podemos hacer una recomendación sobre cuándo utilizar los siguientes dispositivos de monitorización hemodinámica: contorno de pulso con tecnología de dilución transpulmonar, catéteres de arteria pulmonar, dispositivos alternativos para monitorizar el gasto cardíaco (monitorización ultrasónica del gasto cardíaco, Doppler aórtico transesofágico, monitorización no invasiva del gasto cardíaco basada en cambios en la concentración de CO2 respiratorio causado por un breve período de reinhalación, calorimetría indirecta Fick gasto cardíaco), monitorización de la presión venosa central y mediciones de péptido natriurético tipo B. La investigación futura debe centrarse en las poblaciones de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de estas modalidades de monitorización. (RS sin calificar, 100% de acuerdo).

Recomendación clínica 7.1.1. Sugerimos que en pacientes con posible PARDS o en riesgo de PARDS con oxigenoterapia convencional o HFNC que muestren signos de empeoramiento de la insuficiencia respiratoria, se debe usar una prueba de VNI por tiempo limitado (CPAP o BiPAP) si no hay indicaciones claras para intubación (RC condicional, muy baja certeza de la evidencia, 88% de acuerdo).

Recomendación clínica 7.1.2. En pacientes con NIV que no muestran una mejoría clínica dentro de las primeras 6 horas de tratamiento o tienen signos y síntomas de empeoramiento de la enfermedad, incluido aumento de la frecuencia cardíaca/respiratoria, aumento del trabajo respiratorio y empeoramiento del intercambio de gases (relación Spo2/Fio2), sugerimos que se use la intubación en comparación con la VNI continua. (RC condicional, muy baja certeza de la evidencia, 94% de acuerdo).

Observación 1: Esta recomendación también incluye a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones por la VMI (como los niños con inmunodeficiencia).

Observación 2: sugerimos que la intubación se utilice antes, en comparación con la VNI, en pacientes con PARDS VNI grave o con otra disfunción orgánica grave.

Declaración de buenas prácticas 7.2. La VNI debe administrarse en un entorno con personal capacitado y experimentado y donde se disponga de un seguimiento estrecho para identificar y tratar rápidamente el deterioro. (GPS sin calificar, 96% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 7.3.1. Al administrar NIV, el proveedor debe elegir la interfaz que proporcione la sincronización paciente-ventilador más eficiente para el niño. (GPS sin calificar, 100% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 7.3.2. Los pacientes que reciben NIV deben ser monitoreados de cerca por posibles problemas tales como ruptura de la piel, distensión gástrica, barotrauma y conjuntivitis. (GPS sin calificar, 98% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 7.3.3. La humidificación por calor debe usarse para NIV y HFNC en pacientes en riesgo o con PARDS posible o confirmado. (GPS sin calificar, 96% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 7.3.4. Para los pacientes con mala tolerancia a la VNI, se puede utilizar la sedación para mejorar la tolerancia. (GPS sin calificar, 92% de acuerdo).

Observaciones: El nivel de sedación debe ajustarse para garantizar un impulso ventilatorio adecuado y reflejos protectores de las vías respiratorias.

Declaración de buenas prácticas 7.3.5. Cuando los pacientes con PARDS se manejan con VNI, se debe utilizar el aumento de la presión inspiratoria con soporte de presión para reducir el esfuerzo de los músculos inspiratorios. La CPAP sola puede ser adecuada para aquellos pacientes que no pueden lograr la sincronía paciente-ventilador o cuando se utiliza una interfaz nasal. (GPS sin calificar, 96% de acuerdo).

Declaración de investigación 7.4. No podemos hacer una recomendación sobre cuándo usar HFNC en pacientes con riesgo o con posible PARDS. Se necesitan más estudios para identificar las indicaciones clínicas de HFNC en pacientes en riesgo o con posible PARDS. (RS sin calificar, 94% de acuerdo).

Recomendación clínica 7.5.1. En RLS, sugerimos el uso de CPAP o HFNC sobre la terapia de oxigenación estándar en pacientes con riesgo de PARDS. (RC condicional, muy baja certeza de la evidencia, 92% de acuerdo).

Observación: El uso de CPAP debe realizarse bajo la supervisión de un médico.

Recomendación clínica 7.5.2. Sugerimos el uso de CPAP sobre HFNC en SPI en pacientes con posible PARDS. (RC condicional, muy baja certeza de la evidencia, 83% de acuerdo).

Observaciones: El uso de CPAP debe realizarse bajo supervisión médica. Dependiendo de la disponibilidad del equipo o de la supervisión del médico, aún se debe preferir la HFNC a la terapia de oxigenación estándar.

Recomendación clínica 8.1.1. Sugerimos que los pacientes con una causa potencialmente reversible de PARDS grave deben ser evaluados para la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) cuando las estrategias de protección pulmonar dan como resultado un intercambio de gases inadecuado. (RC condicional, muy baja certeza de la evidencia, 96% de acuerdo).

Observaciones: No hay evidencia que apoye criterios estrictos para la selección de pacientes que se beneficiarán de ECMO en PARDS.

Declaración de buenas prácticas 8.1.2. Las decisiones de instituir ECMO deben basarse en una evaluación estructurada del historial del caso y el estado clínico por parte de un equipo de expertos establecido. (GPS sin calificar, 94% de acuerdo).

Recomendación clínica 8.1.3. Sugerimos que se use una evaluación en serie en comparación con un punto único de evaluación para guiar las decisiones sobre la elegibilidad de ECMO. (RC condicional, baja certeza de la evidencia, 98% de acuerdo).

Recomendación clínica 8.1.4. Sugerimos el uso de ECMO venovenoso sobre ECMO venoarterial en pacientes con PARDS que tienen una función cardíaca adecuada. (RC condicional, baja certeza de la evidencia, 94% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 8.1.5. Se debe considerar la transferencia a un centro de ECMO en pacientes con PARDS que no logran estabilizarse con terapias óptimas sin ECMO. (GPS sin calificar, 96% de acuerdo).

Declaración de política 8.2.1. Todo el personal que atienda directamente al paciente debe comprender el circuito ECMO y las interacciones fisiológicas entre este y el paciente. Deben exigirse competencias para los médicos con deberes de atención primaria de pacientes y especialistas en ECMO. La simulación puede ser útil en el entrenamiento. (PS sin calificar, 94% de acuerdo).

Declaración de política 8.2.2. Los centros que brindan soporte de ECMO para PARDS deben informar todos los datos de ECMO a la Organización de soporte vital extracorpóreo o una organización similar para comparar los resultados de mortalidad y complicaciones. (PS sin calificar, 94% de acuerdo).

Recomendación clínica 8.3.1a. Sugerimos mantener Pao2 normal frente a hiperoxia en pacientes con PARDS apoyados en ECMO. (RC condicional, muy baja certeza de la evidencia, 96% de acuerdo).

Recomendación clínica 8.3.1b. Sugerimos una disminución lenta de Paco2 en comparación con una disminución rápida de Paco2 en pacientes con PARDS apoyados en ECMO, especialmente en el contexto de hipercapnia. (RC condicional, muy baja certeza de la evidencia, 88% de acuerdo).

Recomendación clínica 8.3.2. En pacientes con PARDS apoyados por ECMO, sugerimos que las presiones del ventilador mecánico cumplan con los límites de protección pulmonar previamente identificados, en lugar de exceder estos límites, para evitar lesiones pulmonares adicionales. (RC condicional, baja certeza de la evidencia, 98% de acuerdo).

Declaración de investigación 8.4. No podemos hacer una recomendación sobre cuándo usar la tecnología de eliminación extracorpórea de dióxido de carbono (ECco2R) en pacientes con PARDS. Se necesitan más estudios para identificar las indicaciones clínicas de ECco2R en pacientes con PARDS. (RS sin calificar, 92% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 8.5. Todos los sobrevivientes pediátricos de ECMO deben recibir evaluaciones del funcionamiento físico y del desarrollo neurológico a corto y largo plazo para evaluar el deterioro. (GPS sin calificar, 90% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 9.1.1. En pacientes con PARDS, se debe recomendar a los proveedores de atención primaria del paciente que evalúen las morbilidades posteriores a la UCI dentro de los 3 meses posteriores al alta del hospital. (GPS sin calificar, 90% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 9.1.2. Se debe utilizar un enfoque gradual para la evaluación clínica de las morbilidades posteriores a la UCI con una evaluación inicial por parte de un proveedor de atención primaria o una evaluación electrónica o telefónica. (GPS sin calificar, 96% de acuerdo).

Observación: La evaluación completa, el manejo inicial y las reevaluaciones en serie de las deficiencias deben ser realizadas por un proveedor de atención primaria, si corresponde, y la derivación a un especialista si las deficiencias persisten o no están dentro del alcance de la práctica del proveedor de atención primaria. Se deben considerar los recursos específicos de la ubicación, incluida la disponibilidad de clínicas de seguimiento posteriores a la UCI dedicadas o consultas remotas.

Declaración de buenas prácticas 9.2.1. Los pacientes con PARDS deben someterse a exámenes de detección de anomalías de la función pulmonar dentro de los primeros tres meses después del alta hospitalaria. (GPS sin calificar, 90% de acuerdo).

Observaciones: La evaluación debe incluir como mínimo un cuestionario de síntomas respiratorios, un examen respiratorio y oximetría de pulso.

Declaración de buenas prácticas 9.2.2. Los pacientes con PARDS que tienen suficiente edad y capacidad de desarrollo también deben ser evaluados mediante espirometría para detectar anomalías de la función pulmonar dentro de los primeros tres meses después del alta. (GPS sin calificar, 94% de acuerdo).

Observaciones: se debe agregar una evaluación de seguimiento dentro del primer año si la espirometría es anormal.

Declaración de buenas prácticas 9.2.3. Los pacientes deben ser derivados a un especialista (pediatra o neumólogo pediátrico) cuando se identifiquen déficits en la función pulmonar para una evaluación adicional, tratamiento y seguimiento pulmonar a largo plazo. (GPS sin calificar, 94% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 9.3.1. Para los pacientes que sobreviven a PARDS, la calidad de vida relacionada con la salud, la función física, neurocognitiva, emocional, familiar y social debe evaluarse dentro de los tres meses posteriores al alta hospitalaria. (GPS sin calificar, 100% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 9.3.2. Para los bebés y niños pequeños que sobreviven a PARDS, se debe realizar una evaluación adicional de la calidad de vida relacionada con la salud, la función física, neurocognitiva, emocional, familiar y social antes de ingresar a la escuela, por ejemplo, entre los 4 y los 6 años. (GPS sin calificar, 90% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 9.3.3. Los pacientes con anomalías identificadas deben ser tratados o referidos para una evaluación y tratamiento más profundos por parte de los subespecialistas y educadores apropiados. (GPS sin calificar, 98% de acuerdo).

Declaración de investigación 9.4.1. Cuando sea factible, se debe establecer o estimar el estado de referencia previo a la UCI para cada medida de resultado cuando se anticipe la evaluación de la morbilidad posterior a la UCI. (RS sin calificar, 98% de acuerdo).

Declaración de investigación 9.4.2. No podemos hacer una recomendación con respecto al uso de criterios de valoración posteriores al alta alternativos. Dada la disminución de la mortalidad entre los pacientes con PARDS, se necesitan estudios adicionales para evaluar posibles criterios de valoración alternativos posteriores al alta para ensayos clínicos. (RS sin calificar, 96% de acuerdo).

Comentarios: Los criterios de valoración potenciales posteriores al alta para evaluar pueden incluir reingresos en el hospital y en la UCIP (p. ej., dentro de los 30 días posteriores al alta), el uso no planificado de recursos de salud, la calidad de vida relacionada con la salud y la función física, pulmonar, neurocognitiva, emocional, familiar y social.

Declaración de investigación 9.4.3. Los estudios clínicos deben diseñarse para evaluar la asociación entre los resultados a corto plazo (p. ej., disfunción orgánica nueva o progresiva) y los resultados posteriores al alta a más largo plazo para los pacientes con PARDS. (RS sin calificar, 100% de acuerdo).

Declaración de investigación 9.4.4. Se necesitan más estudios para determinar los factores que pueden afectar la trayectoria de recuperación después de PARDS. (RS sin calificar, 100% de acuerdo).

Comentarios: La investigación adicional debe incluir las características demográficas, los factores clínicos, las exposiciones a la UCIP, los determinantes sociales de la salud y el acceso a la atención.

Declaración de investigación 9.4.5. Se deben utilizar prácticas para optimizar el seguimiento (p. ej., incentivos, evaluaciones multimodales) para minimizar el sesgo debido a las pérdidas diferenciales durante el seguimiento cuando se realizan investigaciones de resultados posteriores a la UCI. (RS sin calificar, 96% de acuerdo).

Recomendación clínica 10.1. Sugerimos que los médicos implementen herramientas electrónicas para evaluar automáticamente a los pacientes en estado crítico para ayudar a identificar a aquellos con PARDS o con un riesgo significativo de desarrollar PARDS en comparación con la detección no electrónica o la detección no estandarizada. (RC condicional, muy baja certeza de la evidencia, 96% de acuerdo).

Recomendación clínica 10.2. Sugerimos el monitoreo automático del cumplimiento de las guías de práctica clínica PALICC-2 para las estrategias de protección pulmonar, en comparación con ningún monitoreo del cumplimiento. (RC condicional, baja certeza de la evidencia, 96% de acuerdo).

Observaciones: la monitorización automática debe incorporar medidas de intercambio de gases y VM y proporcionar información a los médicos en tiempo real con interfaces fáciles de usar.

Declaración de política 10.3. Las organizaciones de atención médica deben proporcionar recursos humanos y materiales para ayudar a los médicos a desarrollar, implementar y utilizar herramientas electrónicas para mejorar el manejo de pacientes con PARDS o con un riesgo significativo de desarrollar PARDS. (PS sin calificar, 96%).

Declaración de investigación 10.4. Se deben desarrollar redes de colaboración para compartir datos clínicos y desarrollar, probar e implementar herramientas electrónicas para mejorar el diagnóstico, manejo, monitoreo y pronóstico de pacientes con PARDS. (RS sin calificar, 100% de acuerdo).

Declaración de investigación 10.5. Deben desarrollarse herramientas electrónicas para mejorar la gestión de PARDS y diseñarse para maximizar la generalización, la reproducibilidad y la difusión. (RS sin calificar, 100% de acuerdo).

Declaración de buenas prácticas 11.1. Los proveedores de atención médica que trabajan en RLS deben tener en cuenta los factores desencadenantes de PARDS (incluidos el dengue, la malaria, el sarampión, el tifus de los matorrales, la leptospirosis) y las comorbilidades concurrentes (p. ej., VIH e infecciones oportunistas asociadas, desnutrición, anemia crónica) que no se encuentran comúnmente en pacientes con alta -países de ingresos. (GPS sin calificar, 100% de acuerdo).

Declaración de definición 11.2. En RLS donde no se pueden cumplir todos los criterios para PARDS, se debe usar el término "POSSIBLE PARDS" cuando el paciente tiene antecedentes y hallazgos en el examen físico consistentes con factores precipitantes conocidos y características clínicas de PARDS. (DS sin calificar, 92% de acuerdo).

Observaciones: en estos entornos, el uso de Spo2/Fio2 u OSI (según los puntos de corte PALICC-2 PARDS) es apropiado y puede preferirse a Pao2/Fio2 u OI.

Observaciones: se recomiendan estudios por imágenes para diagnosticar posibles PARDS y pueden incluir ecografía o radiografía de tórax que demuestren enfermedad del parénquima; sin embargo, no hay una necesidad absoluta de criterios de imagen para diagnosticar "PARDS posible" si están presentes los criterios de tiempo, oxigenación y factor de riesgo.

Declaración de investigación 11.3. Futuros estudios realizados en RLS deberían aplicar la definición PALICC-2 para identificar pacientes con posible PARDS o PARDS. Se necesitan estudios futuros para determinar la sensibilidad y la especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo y la precisión de la definición PALICC-2 para posibles PARDS o PARDS en RLS. (RS sin calificar, 96% de acuerdo).

Declaración de investigación 11.4. Las redes de colaboración deben participar e incluir sitios en RLS para permitir el intercambio de datos clínicos y resultados de investigación relacionados con la asistencia respiratoria en PARDS. (RS sin calificar, 98% de acuerdo).

Declaración de política 11.5. Todos los hospitales en SPI deben implementar protocolos adaptados localmente para el inicio, mantenimiento y destete de la VM y para la extubación de pacientes con PARDS. (PS sin calificar, 94% de acuerdo).

Declaración de política 11.6. Todos los miembros del equipo multidisciplinario involucrados en el cuidado de un paciente con PARDS deben recibir capacitación y educación regulares sobre VM. (PS sin calificar, 100% de acuerdo).

Declaración de política 11.7. Al utilizar terapias auxiliares pulmonares y no pulmonares en RLS, se debe tener en cuenta la evidencia general actual (según lo proporcionado por PALICC-2), así como la disponibilidad y los costos de estas terapias a nivel local. (PS sin calificar, 98% de acuerdo).

Declaración de investigación 11.8. Se deben realizar más investigaciones sobre el uso de NIV en pacientes con insuficiencia respiratoria, incluido PARDS en RLS. (RS sin calificar, 100% de acuerdo).

Declaración de investigación 11.9. Se necesita más investigación en RLS para determinar el uso óptimo, las aplicaciones, la seguridad y la eficacia de las terapias auxiliares no pulmonares y la monitorización en pacientes con PARDS. (RS sin calificar, 100% de acuerdo).

Comentarios: Las terapias auxiliares que se adoptan fácilmente dentro del SPI y que no están prohibidas por el costo deben considerarse una prioridad para la investigación.

Declaración de política 11.10. Para los resultados a largo plazo de los pacientes con PARDS en RLS, se debe mantener la alineación con las recomendaciones de PALICC-2 siempre que sea posible y de acuerdo con los recursos disponibles. (PS sin calificar, 98% de acuerdo).

Declaración de investigación 11.11. La investigación en RLS está garantizada para informar el desarrollo de recomendaciones relevantes relacionadas con PARDS que son apropiadas para estos entornos. (RS sin calificar, 98% de acuerdo).

Estas pautas son el resultado de la revisión de un gran panel internacional de la evidencia existente y nuestra interpretación de cómo se debe aplicar esa evidencia en la práctica clínica. Como se destaca en las recomendaciones y declaraciones, el perfil de riesgo-beneficio para muchas terapias cambia en función de la gravedad de PARDS, aunque la falta de evidencia en la mayoría de las áreas impide puntos claros para delinear cuándo se debe o no implementar una terapia específica. En la Figura 1 se presenta un marco que destaca varias terapias o estrategias de manejo clave de PARDS con una evaluación del balance de riesgos y beneficios en la mayoría de los pacientes con PARDS en comparación con los seleccionados..

Si bien la mayoría de las recomendaciones se alinean con PALICC, el proceso PALICC-2 consideró sistemáticamente nueva evidencia y aplicó un marco EtD para todas las recomendaciones, buscando garantizar que el lenguaje de las recomendaciones no fuera ambiguo. Hay varios cambios en la definición de PARDS. Estos incluyen un marcador tardío de la gravedad de la oxigenación (al menos 4 horas después del diagnóstico inicial) para mejorar la estratificación del riesgo. Los grupos de gravedad de PARDS se han simplificado para clasificar a los pacientes en uno de los cuatro grupos de gravedad según el tipo de ventilación (invasiva frente a no invasiva) y la gravedad de la oxigenación (leve/moderada frente a grave). La definición también crea una categoría de "posibles PARDS", para capturar el uso cada vez mayor de modos nasales de asistencia respiratoria como HFNC y poder capturar mejor a los pacientes que probablemente tengan PARDS en SPI. La justificación completa de estos cambios se encuentra en el manuscrito de justificación correspondiente para la Sección 1 (14).

Otros cambios sustanciales con PALICC-2 incluyen dos nuevas secciones enfocadas en informática y ciencia de datos (23), así como la implementación en RLS (24). La sección de informática brinda recomendaciones específicas sobre los sistemas para detectar PARDS y monitorear el cumplimiento de las recomendaciones de ventilación con protección pulmonar. La sección RLS destaca cómo adaptar las recomendaciones de PALICC-2 para definir y tratar PARDS en circunstancias donde la disponibilidad de pruebas de diagnóstico, equipos o capacitación puede ser limitada. Se abordan nuevos conceptos en el manejo y monitoreo ventilatorio relacionados con la potencia mecánica, la presión de conducción y la lesión pulmonar autoinfligida por el paciente (16). La heterogeneidad del efecto del tratamiento y la importancia de los enfoques de medicina de precisión, que abarcan fenotipos biológicos, también ha sido un área de atención, con datos pediátricos crecientes que se describen en la sección 2 (15).

En resumen, el desarrollo de las recomendaciones PALICC-2 se basó en una evaluación rigurosa y sistemática de la evidencia disponible, respaldada por una metodología transparente que utiliza GRADE y el marco EtD. En general, faltan estudios aleatorios de alta calidad en PARDS, lo que hace que todas nuestras recomendaciones clínicas, excepto una, sean condicionales. Sin embargo, creemos que estas guías de práctica clínica serán valiosas al pie de la cama, ya que tomamos en consideración la viabilidad, la seguridad, la equidad y la implementación de todas las recomendaciones. Las consideraciones detalladas para todas estas recomendaciones se pueden encontrar en los artículos complementarios (13–24). Estas pautas también han identificado muchas brechas que ofrecen oportunidades para la futura agenda de investigación de PARDS. Quedan muchas preguntas importantes por responder para mejorar la certeza de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones para los pacientes con PARDS.

Agradecemos a Katie Lobner (Universidad Johns Hopkins), Lynn Kysh (Universidad del Sur de California), Alix Pincivy y Philippe Dodin (Universidad de Montreal) por ayudar con las búsquedas bibliográficas. También agradecemos a Justin Hotz por el soporte técnico y a Ariana Lane por la asistencia administrativa.

síndrome de distrés respiratorio agudo; mejores prácticas/evidenciadas-; basado; pautas; síndrome de dificultad respiratoria aguda pediátrica/niños; cuidados críticos pediátricos; revisión sistemática