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Nov 27, 2023

Tensión neumotoraxica

Aquí está su transferencia ATMIST en resus: Hombre de 28 años, lesionado hace 25 minutos,

Aquí está su transferencia ATMIST en resus: Varón de 28 años, lesionado hace 25 minutos, traumatismo torácico penetrante, sello de Asherman en la parte anterior del tórax, RR 35, deterioro evidente, administración de O2 de alto flujo.

Observaciones iniciales:A– gimiendo, angustiado, empañamiento de máscara,B– RR ahora es más como 40, con expansión reducida a la derecha y ausencia de sonidos respiratorios

Eres rápido, valiente y decisivo: entra la cánula 14G, el segundo espacio intercostal, la línea clavicular media y... no pasa nada. De hecho, el paciente sigue deteriorándose...

Siguiendo el blog reciente de LITFL que demuestra una tomografía computarizada de un neumotórax a tensión, revisamos algunas de las controversias en el manejo de esta tan criticada emergencia médica.

El neumotórax a tensión describe la acumulación progresiva de aire en la cavidad pleural (normalmente un espacio potencial) a través de un defecto en la pleura visceral. Esto conduce a que la presión positiva se mantenga y aumente a lo largo del ciclo respiratorio, lo que hace que los vasos dentro del mediastino se compriman con consecuencias catastróficas si no se tratan. Los signos clínicos incluyen hipoxia, hipotensión, taquicardia, ruidos respiratorios reducidos e hiperresonancia ipsolateral, con desviación traqueal (lejos del lado afectado) y distensión de las venas del cuello como signos clínicos tardíos.

En el tratamiento de un neumotórax a tensión, tradicionalmente se nos ha enseñado a colocar un catéter de gran calibre en la línea clavicular media del segundo lugar intercostal (2nd ICS), y este método aún se recomienda en las pautas de ATLS. Es la elección obvia en términos de facilidad de ubicación anatómica donde la velocidad es esencial con una lesión en la que el tiempo es crítico.

Sin embargo, este enfoque puede no ser la posición más efectiva para proporcionar una descompresión que salve vidas y existe evidencia contradictoria y falta de calidad para respaldar el enfoque del segundo ICS.

El2.ª línea clavicular media ICSenfoque para la descompresión con aguja

¿Qué haces si no escuchas ese famoso silbido afirmativo de la cavidad pleural?

Anteriormente se ha recomendado el uso de una aguja más larga (8,25 cm). Si bien esto probablemente garantizaría llegar al espacio pleural, los riesgos pueden superar los beneficios, especialmente en los casos en que el paciente ha sido mal diagnosticado. Se han informado daños iatrogénicos vasculares, viscerales y del parénquima pulmonar.

El conflicto militar con frecuencia actúa como un catalizador para desarrollos significativos en el manejo del trauma y ahora, luego de los conflictos de los últimos 10 años, los militares (y otros) abogan por usar un abordaje axilar medio en el quinto espacio intercostal (5ICS: o un palmo desde la axila). en el fragor de la batalla). Este abordaje ahora se recomienda en pacientes donde el hábito corporal, la masa muscular pectoral o la protección corporal pueden limitar el acceso al espacio pleural. Recuerde, la población traumatizada es generalmente más joven y predominantemente masculina, por lo que algunos de los estudios publicados sobre el grosor de la pared torácica pueden no ser tan relevantes (particularmente los estudios de cadáveres: ¡es demasiado tarde para entonces!).

Es ampliamente aceptado que los drenajes torácicos para el manejo definitivo se colocan en la línea axilar media del 5.° ICS, entonces, ¿por qué no optar por este sitio para la descompresión de emergencia?

Asumiendo que su diagnóstico es correcto y aceptando que cada caso debe tomarse por sus propios méritos, le sugerimos probar el abordaje de la línea axilar media de la 5ª ICS. Pragmáticamente, el equipo está disponible más rápidamente (o incluso aún está en su mano desde el primer intento) que una aguja espinal y, a menos que esté tratando con un paciente particularmente obeso, es muy probable que acceda al espacio pleural con su catéter de 45 mm. Las opciones secundarias serían una aguja más larga o una disección roma rápida hacia abajo en la línea axilar media del 5.º ICS hasta las costillas y luego pasar el catéter o continuar perforando la pleura usted mismo, es decir, directamente a la toracostomía.

Hay muy pocos kits a medida disponibles o aceptados para esta indicación. Más recientemente ha habido una serie de kits de toracocentesis pleural en el mercado que se componen de catéteres de 6 u 8 F que son más largos, muy difíciles de doblar y más robustos que las cánulas IV y, en consecuencia, son más efectivos y duran más. El desarrollo y la validación de estos catéteres adaptados (con una longitud, una posición y una resistencia a la torsión óptimas por definir) para la descompresión con aguja de los neumotórax a tensión debe apoyarse y, en última instancia, estar disponible para los departamentos de urgencias y los equipos de atención prehospitalaria. Tenga en cuenta que este es actualmente un uso sin licencia de estos productos, pero, cuando lo piensa, también lo es usar una cánula intravenosa.

Esta es una imagen de TC de un paciente con EPOC que presentó un neumotórax secundario, que luego se tensionó en el servicio de urgencias. El catéter pleural 6F todavía está in situ y permeable (con la punta visible justo debajo de la costilla anterior).

El mantra universal de la facultad de medicina del enfoque de la línea clavicular media de la segunda ICS no está mal, es solo que podría no funcionar en el peor de los casos de hasta el 50% de los pacientes con traumatismos. Todos debemos ser conscientes de que si el paciente es obeso o tiene una masa muscular pectoral razonable, la línea axilar media del 5.º ICS debe ser el segundo puerto de escala, o para algunos, incluso puede ser un enfoque de primera línea más apropiado.

En coautoría con Ian Duffus, un estudiante de medicina de la Escuela de Medicina de Leeds en el Reino Unido.

Compendio

Prof. Fraser Brims Curtin Medical School, especialista en medicina aguda y respiratoria, atención inmediata en el deporte doc, ex-Royal Navy, académico | Top 100 de CXR | Google académico | Curso ICIS ANZ

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